我国低热烧伤治疗现状

Current Situation of Treatment of Low-temperature Burns in China

文献标志码:A

文章编号:1672－688X( 2015)03－0231－04

基金项目:国家自然科学基金资助项目( No.81071230)

收稿日期:2015－07－11

作者单位: 1.河南科技大学医学技术与工程学院，河南洛阳471003 2.河南科技大学第一附属医院，河南洛阳471003

作者简介:雷万军( 1956－)，男，河南洛阳人，主任医师，从事烧伤与整形、临床医学研究工作。

通信作者:景爱华，女，博士，副教授，E－mail: aihuaj@126.com

低热烧伤是日常生活中常见且发病率在逐年提高的一类特殊原因的烧伤。低热烧伤虽然致热源温度不高，但由于其长时间与皮肤接触，热在组织中蓄积和渗透造成组织的温升而导致皮肤的急性损伤和坏死。我国关于低热烧伤的临床报道较早见于1991年，马文元小组较早( 2002年)开展低热烧伤专题实验研究 ［1－3］。为进一步普及和深化对低热烧伤的认识，提高低热烧伤的基础和应用研究水平，本文回顾了自1991年以来发表的78篇文献(共计2 953例)资料，对低热烧伤的概念、病名、病理机制、流行病学、伤情特点、治疗原则与方法、预防和研究思路等进行综述讨论。

1　低热烧伤的概念

1.1概念　一般认为，仅高于正常人体表温度8℃之差的45℃是造成正常皮肤损伤的温度阈值，热能越高，持续时间越长，接触面积越大，损伤就越严重。文献中有关低热烧伤的温度范围为40～65℃，而实际在临床上很难准确判定致热源的温度和接触时间，而单位时间相同时致热源温度40℃与65℃其致伤严重程度是截然不同的，即使同样的温度，因致伤环境、接触距离、取暖保暖器具的种类、外包裹物的厚薄、质地、蓄热导热差异以及年龄、部位和伤肢(处)状态等，也都直接影响着伤情。所以，低热烧伤应是一个致热源温度在40～65℃或绝对温度低于80～100℃的概念，这对提高临床对低热烧伤严重性的认识和更为客观准确的伤情判断是有意义的。

1.2病名商榷　文献中使用的名称主要包括有“低温烫伤”、“低温热源烧伤”、“低温烧伤”、“低热烧伤”、“相对低热烧伤”和“持续低热烧伤”等。因此，实在有必要对其病名统一认识。使用“低温”一词，无论从临床医学或气象学概念来讲都不甚准确，此类致伤原因是相对低热持续作用造成的皮肤急性损伤，故称“相对低热烧伤”来区别于常见的高温热源致伤可能较为客观准确，可简称“低热烧伤”。

2　低热烧伤的病理机制

2.1低热烧伤的原发性损害　低热烧伤的原发性损害是指低热直接损伤皮肤。资料显示，45℃低热30 min可导致大鼠背部皮肤潮红、中硬，60 min呈青灰色、红肿，120 min为黑灰色、水肿加重、出血点融合成斑 ［4－5］。在44～51℃低热范围内，温度每升高1℃，表皮坏死率可成倍增加，在组织受损程度相近的情况下，热力强度与作用时间呈反比关系 ［6］。正常情况下，皮肤痛觉开始丧失的温度阈为40～46℃，当47℃时，皮肤就有痛的感觉，超过55℃就会形成水泡，若60℃接触60 s，则发生蛋白的凝固，造成不可逆的皮肤损害，而70℃接触1 s即可造成表皮全层烧伤。另外，在相对低热情况下，皮下温度达到“极值”(即热源温度)也因热源温度而异，在45～55℃时，达到“极值”的时间在45～76 min之间，在60～65℃，大鼠皮肤至碳化时，皮下温度亦难达到“极值”。说明低热只要持续时间足够长，也可造成皮肤的全层烧伤。

2.2低热烧伤的继发性损害　低热烧伤的继发性损害指低热具有渗透性损伤作用。高热烧伤的初始温度是导致烧伤的重要因素，而低热烧伤主要为由传导而致的烧伤，是热的传导致伤，深部组织由于散热较慢，所以组织内温度上升比由于辐射或对流而致烧伤的至少高1 000倍 ［7］。若将温度感受器置于皮肤表面和真皮下，用80℃热水作用1 min，表面皮肤较皮下温度升高快，去除热源自然降温，30 min后发现，表面皮肤温度38.59℃，而皮下温度则达40℃以上。皮肤的这种特点说明，虽然脱离热源，但深部组织由于散热缓慢，其周围余热仍继续具有损伤作用 ［8］。通过对热源75℃直接接触剃毛后的小鼠背部致伤20 s观察皮肤下各层温度变化，在10 s后皮下组织降为( 48.47±3.04)℃，伤后6 min恢复伤前水平;肌肉层温度降为( 44.83±3.04)℃，伤后4 min恢复伤前水平。同时，于伤后5 h测量皮肤、肌肉和肺组织的含水量(以组织的湿质量/干质量比值表示)，伤后5 h皮肤肌肉的含水量与伤前相比明显增加 ［7］。由此可以看出，低热致伤可导致皮下组织和肌肉升温，较短时间内的接触虽未达到组织损害的温度，但已使血管通透性增加，同时也显示热源对皮肤的损伤作用有一定的延时性。

2.3低热烧伤与局部血液循环和压力的关系　正常皮肤组织丰富而有序的血管网，在为组织提供氧气、营养物质和运走二氧化碳和代谢废物的同时，能迅速带走代谢产生的热能。但低热烧伤时，往往局部长时间受压而影响血液循环(皮肤毛细血管最大承受压力为2.01～4.4 kPa)，最长承受时间为2 h。如果外界压力持续超过正常毛细血管的平均充盈压，即能引起一系列组织循环和细胞生物化学的变化)，同时又缺乏蒸发和对流散热，加重热的蓄积和渗透损害。Suzuki等报道，接触42℃热源4 h，可造成大鼠真皮损伤，接触48℃热源30 min或50℃热源20 min可造成Ⅲ度烧伤，如果在皮肤表面施加4 kPa的压力，则接触50℃热源只需8 min即可造成Ⅲ度烧伤 ［9］。由此可见，低热持续作用与受压造成的局部血液循环障碍、缺血缺氧、水肿、酶活力低下、气体与代谢物质交换障碍以及有害炎性介质的产生等等，其造成的损伤要比接触时间短暂的高热造成的损伤更严重。临床上观察到的早期烧伤创面的渐进性坏死现象，就可能与其继发效应导致瘀滞区向凝固坏死区演变，造成间生态组织失活有关。20世纪90年代马文元提出相对低热所致深度烧伤的原因类似“烤红薯”效应，而在此后的动物实验证实，低热持续作用时，具有引起皮肤组织及细胞的原发性和继发性坏死的双重作用 ［2］。

3　低热烧伤流行病学

3.1低热烧伤原因　低热烧伤多发生在因各种原因造成的意识障碍或因局部感觉减退或丧失(如脑部疾患、瘫痪、熟睡、醉酒、麻醉、一氧化碳中毒等)情况下，因长时间接触低热热源(如热水袋、取暖壶、热宝、电热毯和其他类似取暖保暖热源)不慎而致伤。近年来，因随身携带使用方便的以电或化学物质为能量的新的取暖品种增加，由于缺乏对使用方法和注意事项的深入了解，也成为低热烧伤发病率增多的原因之一。而中药热敷、熏洗、艾灸、拔火罐以及红外线理疗仪、微波理疗仪、频谱仪等理疗设备使用不当，清醒状态下引起低热烧伤也呈增加趋势。并且由于上述理疗类仪器可同时发出具有特定波长的有较强穿透性的射线，更易伤及深部组织，进一步加重损伤，造成愈合困难。资料还显示，麻醉后低热烧伤也是不容忽视的原因，一组52例低热烧伤患者，麻醉后烧伤者21例，占其总发病率的40.4% ［10］。

3.2低热烧伤与性别年龄、面积深度、部位　低热烧伤发病率在性别综合分析上，女性略高于男性。发病年龄若除去小儿和老年组，年龄35～45岁。低热烧伤与热源接触时间以4～6 h居多。烧伤面积多在3%以内，大于5%者较少见，烧伤创面以Ⅲ度烧伤为主，深达皮下组织、肌肉甚至骨骼者也不少见。烧伤部位以下肢多发(约占总发病率70%以上，有些报道高达80%～90%)，依次为足跟、足底、胫后和大腿，而发生于躯干者主要分布于颈肩、腰、骶尾部和臀部，发生于上肢者较少。

3.3低热烧伤与老年人　老年人低热烧伤多发生于偏瘫、血栓性脉管炎、老年痴呆症以及雷诺氏病等情况下，而糖尿病患者肢体多存在末梢感觉神经病变，痛觉、温度觉减退或消失，加之不同程度的血管病变，更易发生低热烧伤。另外，由于老年人多伴有颈肩腰腿疼等常见疾患，简单易接受的各种理疗方法都是老年人家庭自助的治疗手段，但由于感觉功能、温度调节功能和反应能力差，又往往因追求时间和最大的耐受限度而导致低热烧伤。老年人成为低热烧伤的高发特殊人群还与人口老龄化、空巢家庭单独居住比例增高有关。由于老年人多伴有高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺心病等各种基础疾病，极易发生感染及创面进行性坏死，治疗不当可因感染坏疽而截肢 ［11－13］。老年人烧伤后由于烧伤面积较小，早期疼痛不明显，同时又不愿意麻烦亲属等原因，往往在家中采取简单方法自治，立即就诊者很少，后期多由于感染、溃烂、溃疡形成，迁延不愈才就诊，治愈相对困难 ［14－19］。

4　临床表现与伤情特点

低热烧伤是一个由表皮向真皮浅层－真皮深层－皮下组织等各层组织的渐进性渗透损伤过程，当损伤达真皮浅层时，表皮－真皮间会因液体渗出而形成水泡，若未能脱离致热源，热能进一步蓄积渗透损伤真皮深层、皮下组织等导致Ⅲ度烧伤，而形成的水泡会依然存在。低热深度烧伤伴有的水泡泡皮薄、水泡较小而散在、泡液稀薄(极少形成胶冻样)而颜色较深，多呈淡棕色、血色、深褐色或黑色。若早期保留泡皮，其持续间断出现的水泡可持续1周或更长时间(这可能与含水量较高的基底坏死组织水分的蒸发渗出有关)。去除泡皮，创面基底大多呈无光泽质韧的类似煮猪皮样改变，也可伴有瘀血坏死斑，脱水干燥后呈皮革样改变或深色干性焦痂。低热烧伤创面早期疼痛不敏感或消失。低热烧伤创面与周边正常皮肤常形成一个暗红色水肿移行带，数天后可发现有渐进性加宽现象。低热烧伤时，由于温度和接触时间的差异，在同一创面也可出现深Ⅱ度、混合度、Ⅲ度并存的现象。低热烧伤创面还可以出现立体的“口小肚大”的烧瓶状创面或伴有潜在深部坏死腔的形成 ［20－21］。综上可以看出，低热烧伤时由于温差小、作用时间长、热容量大、渗透性强以及表层组织脱水缓慢，这种烘烤现象形成的“水泡性”Ⅲ度伤和(或)“软痂性”Ⅲ度伤，对于缺乏对低热烧伤认识而又习惯于用常见高热烧伤判断创面深度的医生来讲，极易造成误诊。一组52例低热深度烧伤中47例伤后在当地医院均诊断为Ⅱ度烧伤，误诊率高达90.3%，另一组351例受伤至入院时间大于7 d 者232例，占66% ［22－23］。另外，低热烧伤时由于热源未直接接触皮肤，衣裤完好无损，开始时症状较轻，表面有少量水泡，真皮层呈紫红色，痛觉减退等，也常常导致被忽视为浅度烧伤而进行一般治疗 ［24－26］。低热烧伤创面痛觉迟钝或消失，这本是深度烧伤的典型表现之一，但由于烧伤创面面积小，痛苦轻及水泡假象等，也会造成误诊。

目前，虽然创面深度判断可利用创面染色、创面温度测量、红外成像、组织活检等客观检测手段来提高诊断的准确性，但在实际工作中主要还是凭借医生的临床经验。因此提高对低热烧伤的认识，仔细询问病史，除了从创面触觉、痛觉以及基底情况综合判断外，还可以经他人或会诊来共同判定，可有效减少低热烧伤的误诊。鉴于低热烧伤创面的特殊性，有必要在伤后72 h或1周左右对创面深度判断进行再次确诊或修正。

5　治疗原则与方法

低热烧伤初诊时，应去除水泡以利诊断，而采取保留泡皮、包延或湿润疗法以期挽救所谓间生态组织的做法只会增加低热烧伤的误诊误治概率。鉴于低热烧伤创面面积小，抗感染和自我修复能力弱以及质韧较难溶脱的坏死组织占位影响愈合等情况，首选治疗方法应是进行手术。一般情况下，手术时间易放在伤后3～5 d为宜。非功能部位可采取早期切(削)痂自体皮游离移植，小面积Ⅲ度创面可直接切除坏死组织无张力缝合，对功能部位宜采用有丰富血运的皮瓣或肌皮瓣进行修复，特殊情况下亦可考虑游离皮瓣进行修复。由于入院时间较晚或其他原因肉芽创面形成者，应尽早采取自体皮游离移植封闭创面，对于创面较小而又拒(惧)手术患者，可外敷祛腐生肌中药促其自愈 ［27－28］。

此外，冷疗对低热烧伤早期同样有着重要的治疗价值。冷疗可防止蓄留热对组织的渐进性损伤，减轻疼痛，减少渗出和水肿，改善局部循环与代谢，减少局部氧耗(局部皮肤温度升高1℃，能加快组织代谢增加氧的需要量10%)。冷疗越早越好，可采取冲洗、浸泡或湿敷等方法。

6　预防

重视低热烧伤的高发季节干预活动，加强高危人群使用低热热源的管理，是两条减少低热烧伤的有效途径。低热烧伤多发生于冬季、早春及晚秋季节，由于热源温度都处在人体可承受或感觉较为舒适的范围内，导致人们容易忽视低热的危害。婴幼儿、老年人、麻醉后术后、瘫痪和各种原因造成局部感觉功能障碍者是低热烧伤的高危人群，因此，对于高危人群中高于正常体温的各种取暖保暖措施与方法(包括局部涉及热的各种治疗)，都应有致热源的概念。根据低热烧伤流行病学资料分析，应避免使用热水袋、热水壶等一类的取暖器具，确实需要应用时，水温应控制在60℃以下，确保外包物固定牢靠并防止漏水，严禁直接接触皮肤，同时，要注意观察并经常更换位置，防止同一部位与低热热源长时间的接触。另外，对于新型取暖保暖器具和理疗类设备，应仔细阅读说明书，严格按要求使用。由于低热烧伤大多数情况下是人为因素所致，提高对低热烧伤的重视及危害性的认识、加强对高危人群的防范措施，可有效降低发病率。

7　展望

尽管低热烧伤在临床治疗上取得了较多的经验，但是基于对低热烧伤皮肤生物热力学和组织病理学深刻理解的基础上的研究并不多见，而且对此类烧伤的致伤机制研究较少，很多方面甚至还是盲区 ［29］。低热烧伤不同于其他形式的烧伤过程，低热蓄积诱发组织温度变化的过程中，生物组织的活性、形态和功能随时都发生着变化，选择更为合适的低热烧伤的动物模型，尽量模拟发生低热烧伤的真实背景，配备不断优化的实验设置和更为科学的技术方法，监测和研究温度在皮肤组织中的空间和时间分布特性以及低热烧伤后的继发效应等，都有助于对低热烧伤的深刻认识，有助于对治疗方法进行更为科学的设计和优化，进而改善和提高临床治疗效果。

目前的科学研究领域，由于信息科学的飞速发展，促使在传统的科学研究的任何领域都发生了深刻的变革，医学科学研究更是如此。目前，涉及皮肤组织的烧伤过程的相关基础研究并不少见 ［30－32］，但由于学科间的差异以及研究的目的、方法、方向的不同和对相关学科创新的理论与技术方法缺乏深刻的了解，影响着知识的交叉与融合，烧伤学科应重视和加强与其他相关分支学科，尤其是生物医学工程学科的联系，深化技术与方法的创新，促进烧伤学科的建设与发展 ［33－35］。