子宫动脉介入化疗栓塞术治疗宫颈癌42例

陕西中医学院第二附属医院(咸阳712000) 邱育红 田刘曼 马选鹏 宋丽华

子宫动脉介入化疗栓塞术治疗宫颈癌42例

陕西中医学院第二附属医院(咸阳712000) 邱育红 田刘曼 马选鹏 宋丽华

目的：探讨子宫动脉介入化疗栓塞术在晚期宫颈癌治疗中的作用及意义。方法：42 例宫颈癌患者行子宫动脉造影,确定肿瘤区位置,分别于双侧子宫动脉灌注化疗药物，共用顺铂 60mg (用生理盐水60ml溶解)，化疗后栓塞,术后1～2周评价效果，确定进一步治疗方案。结果：42 例宫颈癌患者经介入治疗后,2例 (ⅡB期 )行放疗；34 例行广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，手术均顺利。结论：子宫动脉性介入化疗栓塞术治疗宫颈局部中晚期浸润癌可使局部病灶缩小明显，增加晚期宫颈癌手术机会、延缓肿瘤进展、提高患者生活质量。

宫颈癌是最常见的妇科生殖器官恶性肿瘤,传统的治疗方法是以手术和放疗为主。我国中晚期宫颈癌仍占较高比例,近年发病呈年轻化趋势；晚期宫颈癌患者希望手术治疗、年轻患者卵巢功能保护成为新的要求；子宫血管性介入化疗栓塞术为这些患者提供了新的治疗选择。我院对ⅠB2～Ⅳ期 42 例宫颈癌患者应用血管性介入新辅助化疗栓塞治疗,现总结报道如下。

资料与方法

1 一般资料 我院2009年6月至2014年 1月间收治的宫颈癌患者42例,均根据2009年国际妇产科联盟 (FIGO )临床分期标准,经病史、查体(两位高级职称妇科医师三合诊)、辅助检查(盆腔CT或MIR及病理科切片)确诊。年龄最小23岁,最大65岁,平均 47.7 岁。ⅠB214例,ⅡA212例,ⅡB 9例, Ⅲ4例,Ⅳ 3例。组织学分类：鳞癌30例,腺癌8 例,腺鳞癌4例。30例局部病灶均为 4cm 以上，菜花样结节23例,颈管型7例,溃疡型12例,5 例已形成溃疡空洞。

2 方 法 应用日本岛津FH-21HR型800mA拍片造影X光机,美国 COOK 公司产5F子宫动脉专用导管,美国 COOK 公司产颗粒大小为 500～800μP-VA 微粒和明胶海绵。①化疗前对患者完善全身各项生化指标检查, 胸片、心电图及上腹部、盆腔CT 平扫或增强扫描, 评估无化疗及介入禁忌证, 向患者及家属交代介入及化疗治疗利弊及副反应理解并知情同意后开始治疗。②患者术前备皮、留置导尿管,取仰卧位,常规消毒下局麻经右股动脉插入 5F 子宫动脉专用导管,在X线数字减影血管造影(DSA)下通过同轴导丝的引导,用 6% 碘海醇行子宫动脉造影,明确髂内动脉开口后行血管造影,微导管技术进一步将导管置入子宫动脉下行支显示病灶区位置、出血及血供情况,避免误栓膀胱上动脉；可见肿瘤区毛细血管网丰富,新生血管极度弯曲成不同角度,部分形成造影剂浓染,侵犯周围组织,可见造影剂染色并表现毛刺显现；确定位置,固定导管,灌注化疗药物；分别于双侧子宫动脉分支分别灌注共用顺铂 60mg (用生理盐水60ml溶解) ,采用聚乙烯醇(PVA)微粒或新鲜明胶海绵颗粒行双侧子宫动脉栓塞(UAE)。再次造影显示瘤体无血供后拔出导管,局部穿刺点加压包扎, 术后操作侧肢体制动 24h,静脉补液水化利尿,记出入量,术后严密观察化疗及栓塞的并发症及副作用。

3 疗效评价 疗效评价按WHO标准分为：完全缓解 (CR)：所有肿瘤完全消失;部分缓解 (PR)：肿块缩小50%以上；稳定(SD)：肿瘤无明显改善或肿瘤缩小小于50% 或肿瘤增大不超过25%；进展(PD)：出现新病灶或肿瘤增大于25%。总有效率为 CR+PR。毒性反应评价采用WHO 统一分级标准,分为 0～4 度：0 度(无反应) ; 1 度 (轻度反应)；2度 (中度反应,可耐受);3 度 (重度反应,不可耐受)；4 度 (有严重并发症)。介入治疗后2～3周再次进行评估，由两位有经验高级职称妇科医师进行三合诊检查,了解宫颈肿瘤的变化及阴道和宫旁病变情况,判断治疗的效果,并制定进一步的治疗方案,对能够进行手术患者全麻下行广泛性子宫切除+盆腔淋巴清扫术；年轻患者病理类型鳞癌保留卵巢；术后根据病理有无宫旁浸润、盆腔淋巴结转移、阴道切缘阳性或者分化程度低者均给予手术后辅助放疗或者化疗；无法手术者进一步放化疗。

结 果

1 动脉介入化疗的近期疗效 行介入治疗42例宫颈癌患者2周后复查,36例有效,其中 CR 6例,PR 30例, 总有效率为85.7%,临床CR 率为14.3%。ⅠB2完全缓解5例，部分缓解9例，ⅡA2完全缓解1例，部分缓解11例,ⅡB部分缓解7例,无效2例，Ⅲ部分缓解2例,无效2例,Ⅳ部分缓解1例,无效2例。治疗有效的患者临床主要表现为宫颈局部病灶缩小明显,而宫旁组织病变改善没有局部病灶改善明显。

2 介入治疗后的手术情况 42 例宫颈癌患者经介入治疗后,6例 (ⅡB期 2 例、Ⅲ期 2例、Ⅳ期2例 ) 因治疗无效、2例 (ⅡB期 )治疗有效但考虑手术困难而行放疗；34 例行 广泛性子宫切除术+ 盆腔淋巴结切除术，手术均顺利；其中ⅠB2期 15例、ⅡA2期 13例、ⅡB期 6例。介入治疗后统计手术率为 80.9% ( 34/42)。15例年轻宫颈癌患者进行手术治疗, 其中11例鳞癌患者保留了一侧或双侧卵巢。34例手术患者术后病理回报: 1例为微小型浸润癌；其余33例患者术后病检宫颈有部分组织坏死，残留组织糟脆；镜下病理 12例有盆腔淋巴结转移，2例有浸润宫旁组织，阴道断端及宫旁切缘均未见癌细胞；介入前后对比宫旁组织病变改善不如宫颈局部病灶改善明显。

3 介入化疗栓塞的副作用 副反应常见有有全身乏力、四肢酸困、食欲减退、盆腔或臀部疼痛、骨髓抑制等，经对症处理后均于1～2周内缓解。

讨 论

既往观点认为宫颈癌对化疗不敏感，因此临床治疗主要以手术和放疗为主，局部病灶大的腺癌患者对放疗较不敏感，使得手术困难或无法手术，且随时可能出现局部病灶大出血及术中膀胱、输尿管损伤等，术前新辅助化疗在宫颈癌治疗中运用，为这些患者取得手术机会,血管介入新辅助化疗栓塞应用，提高治疗效果，减少副反应[1]。

临床全身静脉化疗应用于宫颈癌有20余年的历史,以铂类药物为基础的联合化疗方案有效率达80% 以上, CR 率可达 9%～18%[2],本研究CR达14%；血管性介入治疗在妇科中的应用已有 30 余年历史主要用于治疗盆腔出血、妇科肿瘤等。随着血管性介入治疗器材改进、技术成熟,子宫动脉介入化疗由单纯灌注发展到灌注栓塞化疗，使晚期宫颈癌患者治疗效果显示明显优势,文献报道其有效率可高达87%[3],本研究有效率为85.7%。宫颈癌主要由双侧髂内动脉分支供血, 表现为局部进行性生长肿瘤, 病灶主要在盆腔，直接蔓延和淋巴转移是晚期宫颈癌主要转移途径，采用双侧髂内动脉局部灌注化疗加双侧子宫动脉栓塞术主要利用该疾病特点及局部血供解剖。动脉介入灌注化疗时首过效应药物首先进入癌灶动脉血管，局部癌组织浓度大大提高，药物效价提高2～22倍，疗效提高4～10倍[4]。因此,通过动脉注入化疗药物首过效应可达到提高疗效,降低药物全身不良反应的效果。

本研究中的患者于化疗结束 2～3 周进行再次评估后有34例进行了根治术，6例患者不宜手术行放射治疗。ⅠB2～ⅡA2期局部病灶较大，入院初步评估手术有一定难度, 子宫动脉局部灌注化疗栓塞术使局部病灶明显缩小,取得手术机会，降低手术操作难度。临床传统方法为放疗治疗ⅡB期以上的患者，放弃手术,但随着宫颈癌患者发病的年轻化, 以往放疗副作用较大，年轻患者出现卵巢功能下降，阴道充血粘连挛缩, 生活质量下降,年轻患者临床更多地要求尽可能保留卵巢功能，子宫动脉介入化疗栓塞为手术提供机会[5]。局部病灶较大患者或ⅡB期以上患者由于手术难度大, 术中出血多、周围脏器分离困难，易损伤，病灶无法完全切除，不能达到广泛根治、并发症的增加等考虑。大家对手术持慎重选择。子宫动脉局部灌注化疗栓塞开展为这些年轻患者的手术提供了可能。本研究中 15例年轻宫颈癌ⅠB2～ⅡB期患者经子宫动脉局部灌注化疗栓塞治疗,2周后顺利进行手术,其中 11例鳞癌患者保留了卵巢功能。本研究结果也证实了动脉局部灌注化疗栓塞术在局部中晚期宫颈癌术前治疗,提高手术率有一定作用,缓解病情有一定价值。

临床局部晚期宫颈癌患者出现阴道大出血止血困难,难以控制时,妇科三合诊确认宫颈肿瘤局部病灶大出血， 临床采用子宫动脉局部灌注化疗栓塞术也可以及时给予止血、控制病情, 缩小病灶为手术争取时间和机会。

综上所述,子宫动脉血管性介入化疗栓塞术治疗宫颈局部中晚期浸润癌及宫颈癌局部病灶大出血高效、微创，为一种新的治疗途径, 可增加晚期宫颈癌手术机会、及时止血、延缓肿瘤进展、提高患者生活质量，临床值得推广应用。

[1] 张华伟，王素侠，王震芳，等.宫颈癌患者介入治疗的围手术期护理[J].中华全科医学，2012，10(6)：976.

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[3] 庞义存,宋月卿.巨块型宫颈癌介入化疗疗效探讨[J].介入放射学杂志,2014,13：5301.

[4] 曹冬焱,杨佳欣,沈 铿.子宫颈癌患者子宫动脉插管与静脉全身化疗两种途径新辅助化疗的效果对比[J].中华妇产科杂志,2008,43：888-891.

[5] 于月成,吴维光,谢婷婷,等.早期巨块型宫颈癌新辅助动脉介入化疗30例近期疗效观察[J].陕西医学杂志,2012,41(3)：324-326.

(收稿：2014-09-28)

子宫颈肿瘤/治疗 子宫动脉栓塞术/方法 顺铂/治疗应用

R737.33

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.012