85岁以上高龄老年患者44例的麻醉处理

清华大学第一附属医院(北京 100016) 于秀琴 马晨芳 李之明

▲通讯作者

85岁以上高龄老年患者44例的麻醉处理

清华大学第一附属医院(北京 100016) 于秀琴 马晨芳 李之明▲

随着我国人口逐步老龄化，高龄患者实施外科手术的例数逐步增加,高龄手术患者存在全身重要脏器功能衰退、机体代偿能力差、合并症多、病情复杂危重等特点,手术和麻醉风险明显增加,围术期病死率亦显著增加，特别是年龄大于85岁的手术患者的麻醉管理更具有特殊性,尤其值得广泛关注。我院2013年1月至2014年11月对44例85岁以上ASA I～Ⅱ级老年患者实施手术,现将麻醉处理情况总结如下。

临床资料

1 一般资料 44例85岁以上择期手术老年患者,男31例,女13例，年龄85～92 岁,平均86.68岁。ASA I～Ⅱ级,实施3～4级手术(普外科13例,泌尿外科11例,骨科9例,脑外科7例,胸外科1例,眼科2例,口腔科1例)。术前多合并一种或多种心脑血管、呼吸及内分泌系统疾病,其中合并高血压病16例,冠心病10例,糖尿病8例，陈旧脑梗4例,慢性支气管炎肺气肿15例。

2 麻醉方法 44例患者均在全麻下完成手术,患者入室后面罩吸氧,行ECG、ST段、SPO2、ETCO2、有创动脉血压、中心静脉压、BIS及鼻咽温度监测,缓慢静注咪达唑仑0.03～0.05mg/kg、依托咪酯0.2～0.3mg/kg、舒芬太尼0.2～0.5μg/kg、顺苯阿曲库胺2mg/kg后气管插管机械通气,持续泵注丙泊酚4～8mg/(kg·h)、瑞芬太尼1～2μg/(kg·min)、顺苯阿曲库胺0.2mg/(kg·h)维持麻醉,根据生命体征及手术操作调整麻醉深度。每30～60min监测动脉血气及血糖,及时调整内环境稳定,术中进行保温、体表及液体加温,保持鼻咽温度高于36℃。术毕前20min停止上述麻醉维持药,静注舒芬太尼5μg,密切观察生命体征,根据拔管指征拔除气管导管,在麻醉恢复室观察稳定后转运回病房。

3 合并症处理 ①高血压：应维持血压稳定1周以上，降压药持续到术晨，血压控制在150/90mmHg以下。麻醉中应维持适当的麻醉深度,血压控制在患者平时血压±20%。②冠心病：近3个月未发生不稳定性心绞痛,没有明确的心绞痛症状,冠心病用药持续到术晨。术中加强血液动力学监测，维持适当的麻醉深度，心率低于90次/min,密切观察心电图ST段变化以及血液动力学变化,尽量维持心肌的氧供需平衡，必要时给予硝酸甘油等缓解冠脉痉挛的药物，以及其他血管活性药维持血液动力学稳定。10例患者均持续泵注硝酸甘油0.3～0.6μg/kg·min,血液动力学维持稳定。③呼吸系统疾病：术前进行充分呼吸道准备,如戒烟、雾化吸入、呼吸功能锻炼、使用支气管扩张药物、适量应用抗生素等。15例合并慢支炎肺气肿的患者术中加强呼吸道管理,维持气道通畅,及时清理呼吸道分泌物,必要时给予药物抑制呼吸道分泌物,全麻患者要确保气管导管、双腔插管在准确位置,维持合理的机械通气,密切观察SPO2、ETCO2及气道压变化,根据血气结果及时调整呼吸及参数,15例患者术中呼吸功能均维持正常。④陈旧性脑梗：术前应了解脑梗的病变情况,明确是否合并意识障碍、语言功能及肢体活动受限等并发症。维持血压稳定，避免术中长时间低血压引起的脑血流灌注不足,甚至加重脑血管病变,高血压患者尽量维持收缩压在130mmHg以上,并加强脑功能的监测及保护。4例陈旧脑梗患者均进行BIS监测,密切观察瞳孔变化,均未发生脑血管意外情况。⑤糖尿病：术前应控制血糖稳定，术中定期监测血糖，将血糖维持在3.9～6.1mmol/L。

4 结 果 44例患者均在全麻下顺利完成手术,麻醉恢复满意,未发生严重的合并症,安返病房。术中血压低于基础血压20% 12 例,静注麻黄素5～15mg后维持稳定。高血压患者中6例术中高于基础血压±20%,4例静注乌拉地尔25mg后血压稳定,2例再次静注乌拉地尔15mg后稳定。合并冠心病患者中8例ST段无明显抬高或降低，2例患者ST段抬高大于1.0mV,静注舒芬太尼5μg增强镇痛,调整硝酸甘油至0.6～1.0μg/kg·min后逐渐好转，术中未发现明显心肌缺血。合并糖尿病患者中5例血糖维持满意，3例血糖增高的患者持续泵注短效胰岛素4～12U/h后血糖控制满意，未发生低血糖病例。一过性血氧饱和度<90% 8 例,经及时调整吸入氧浓度和流量、调整气管导管位置和呼吸机参数、清理气道分泌物后好转,动脉血气结果无显著异常。11例患者术中失血量大于血容量的20%,输入红细胞悬液2～6U、血浆200～400ml。

讨 论

近年来高龄已不再是手术麻醉的禁忌证，对于高龄手术患者术前应对其全身状况进行综合评估，了解其全身状况和合并症，认真评估重要脏器的功能，通过良好的围手术期处理，绝大多数患者能良好恢复[1-3]。85岁以上患者存在全身重要脏器功能衰退、机体代偿能力差、合并症多、病情复杂危重等特点,手术和麻醉中容易发生循环、中枢、呼吸系统、肝肾功能障碍以及内环境紊乱,发生严重并发症的几率显著增加,麻醉风险和病死率明显增加，麻醉具有其特殊性。本组患者年龄均大于85岁,合并多种并发症,36%合并高血压病,23%合并冠心病,18%合并糖尿病,9%合并陈旧脑梗,34%合并慢性支气管炎肺气肿。根据该组患者的特点,充分的术前准备、合理的麻醉方式和麻醉管理,对提高术中患者的安全性、降低相关并发症尤显重要。

本组所有患者均进行了充分的术前评估，针对原有合并症进行合理治疗，使各个重要脏器功能调整到稳定状态。麻醉方法的选择应在满足临床需要的前提下，以麻醉医生的经验水平选择熟悉、安全的方法，尽量避免尝试新的麻醉药物及使用不熟练掌握的技术。气管内插管全麻只要掌握得当,对血流动力学干扰轻,且便于维持呼吸道通畅和充分给氧,有利于维持和改善重要脏器功能[4]。麻醉中加强中枢神经系统、血液动力学、呼吸功能及内环境的监测,为良好的麻醉管理提供及时准确的客观参数,减少重要脏器功能的损害，有利于维护重要脏器功能的稳定,降低并发症和手术麻醉风险。本组麻醉期间行ECG、ST段、SPO2、ETCO2、有创动脉血压、中心静脉压、鼻咽温及BIS监测,及时监测血气和血糖,明显提高了麻醉管理质量,降低了麻醉并发症,效果显著。

综上所述，年龄大于85岁的手术患者风险明显增加,术前充分评估病情、合理治疗合并症、调整重要脏器功能状态、选择的合适麻醉方法、加强重要脏器功能监测和麻醉管理，可明显提高麻醉的安全性，降低并发症和病死率。

[1] 王建珍,费宝良．90岁以上高龄老年人股骨髋关节手术的麻醉处理[J].医药论坛杂志,2009,30(11)：9-11.

[2] 张小玲,张东亚,李双玲,等．103例90岁以上患者的围手术期处理[J].山西医药杂志,2012,41(9)：942-943.

[3] 朱建平,张宗明,陈以安,等.80岁以上老年人外科疾病的围手术期处理[J].实用老年医学,2006,20(2)：123-125.

[4] 林桂芳.老年人病理生理改变与围麻醉期处理[J].实用老年医学,1998，10(6)：241-243.

(收稿：2014-12-08)

老年人 外科手术 麻醉

R614.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.057