不同术式脑血运重建术治疗伴大脑中动脉狭窄或闭塞的缺血性脑卒中临床观察

孙剑，刘春晖，李胜男，张东，王成俊，刘杰(武警总医院，北京100039)

不同术式脑血运重建术治疗伴大脑中动脉狭窄或闭塞的缺血性脑卒中临床观察

孙剑，刘春晖，李胜男，张东，王成俊，刘杰(武警总医院，北京100039)

摘要:目的观察不同术式脑血运重建术治疗伴大脑中动脉(MCA)狭窄或闭塞的缺血性脑卒中的临床效果。方法伴MCA狭窄或闭塞的缺血性脑卒中患者93例，均行脑血运重建术治疗，其中54例行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术(STA-MCA)、21例行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术联合脑-硬脑膜-肌肉血管融通术(STA-MCA + EDAMS)、3例行脑颞肌贴附术+颅骨多点钻孔术(EMS +mBHT)、15例行脑-硬脑膜-血管融通术(EDAS)。术中通过吲哚菁绿荧光造影、术后1周应用彩色超声多普勒观察血管吻合口通畅情况;术后2周统计并发症发生情况。结果术中吻合口处血流通畅74例(79.6%)，其中STA-MCA 45例(83.3%)、STA-MCA + EDAMS 14例(66.7%)、EDAS 15例(100%);吻合口处血流缓慢9例(9.68%)，其中STA-MCA 5例(9.3%)、STA-MCA + EDAMS 4例(19.0%)。术后1周吻合血管通畅87例(93.5%)，其中STA-MCA 51例(94.4%)、STA-MCA + EDAMS 21例(100%)、EDAS 15例(100%)。术后2周出现一过性过度灌注综合征12例，均发生在STA-MCA后;大脑半球大面积出血2例，其中STA-MCA 1例、STA-MCA + EDAMS 1例;持续性癫痫6例，均发生在STA-MCA + EDAMS后;均未出现头皮切口坏死、感染，均无死亡。结论脑血运重建术不同术式治疗伴MCA狭窄或闭塞的缺血性卒中效果均较好，但术后应注意防治脑灌注综合征、颅内出血、癫痫发作等。

关键词:缺血性脑卒中;大脑中动脉狭窄或闭塞;脑血运重建术;过度灌注综合征;癫痫

脑动脉粥样硬化性狭窄或闭塞是缺血性脑卒中的重要原因，约60%的缺血性脑卒中是由大脑中动脉(MCA)狭窄引起［1～3］。脑血运重建术是治疗脑动脉狭窄的经典术式［4，5］，包括直接、间接和联合血运重建术。本研究探讨不同术式脑血运重建术对缺血性脑卒中伴MCA狭窄或闭塞的的治疗效果。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2009年5月～2014年5月在武警总医院神经血管外科诊治的93例缺血性脑卒中患者，其中男42例，女51例;年龄9～64岁。MRI及DSA检查均显示MCA存在有不同程度的狭窄或闭塞［6］。参照NASCET标准［7］，中等程度狭窄为中度5例、重度28例、次全闭塞34例、闭塞26例。纳入标准:①短暂性缺血发作或轻-中度脑梗死

经内科治疗无效;②经临床影像学检查证实MCA狭窄程度≥70%，且不适合颈动脉内膜剥脱术或支架植入术治疗;③临床反复出现与狭窄血管相关的缺血性脑神经功能障碍;④狭窄动脉或闭塞动脉供血区域存在局部脑血流量减低，侧支循环代偿不充分;⑤患者及家属知情同意。排除年龄＞70岁，改量Rankin量表评分(mRS)＞3分，以及严重心、肺、肝、肾功能障碍等有手术禁忌证者。

1.2治疗方法本组93例均于急性发病1个月内行脑血运重建术。术前评估颈外动脉、颈内动脉、椎动脉、颞浅动脉及MCA分支情况，确定参与脑血运重建的血管。54例(58.06%)行颞浅动脉(STA)-MCA搭桥术(STA-MCA组)，其中24例应用STA的额支和顶支进行血管吻合;21例(22.58%)行颞浅动脉-MCA搭桥术联合脑-硬脑膜-肌肉血管融通术(STA-MCA + EDAMS组);3例(3.23%)行脑颞肌贴附术+颅骨多点钻孔术(EMS +MBHT组);15例(16.13%)行脑-硬脑膜-血管融通术(EDAS组)治疗。

1.3观察方法术中通过吲哚菁绿荧光造影，观察血管吻合口通畅情况;术后1周应用彩色超声多普勒观察血管吻合血管通畅情况。术后2周统计并发症发生情况。

2　结果

2.1血管吻合口通畅情况①术中通过吲哚菁绿荧光造影显示吻合口处血流通畅74例(79.6%)，其中STA-MCA组45例(83.3%)、STA-MCA + EDAMS 组14例(66.7%)、EDAS组15例(100%)。吻合口处血流缓慢9例(9.68%)，其中STA-MCA组5例(9.3%)、STA-MCA +EDAMS组4例(19.0%)。②术后1周彩色超声多普勒超声显示吻合血管通畅87例(93.5%)，其中STA-MCA组51例(94.4%)、STAMCA + EDAMS组21例(100%)、EDAS组15例(100%)。③由于EMS +mBHT属于间接血运重建术，术中吲哚菁绿荧光造影及术后1周彩色超声多普勒超声均无法检查其吻合口处血流通畅情况，通过术后颅内新生血管的生长情况及临床症状评估手术效果，结果显示术中、术后吻合口处血流均通畅。

2.2并发症情况术后2周出现一过性过度灌注综合征12例，均发生在STA-MCA后，其中3例为双支血管吻合，主要表现为一过性神经功能损份，及时控制血压和给予自由基清除剂后症状好转;大脑半球大面积出血2例，其中STA-MCA组1例、STAMCA + EDAMS组1例;持续性癫痫6例，均发生在STA-MCA + EDAMS后，给予地西泮持续泵入后癫痫症状缓解，后改用口服卡马西平，随访期内未再有癫痫发作。均未出现头皮切口坏死、感染，均无死亡。

3　讨论

脑血运重建术是治疗缺血性脑卒中的外科手段，包括直接、间接及联合等多种术式，其中直接血运重建术主要有STA-MCA，间接血运重建术包括脑-硬膜-动脉贴敷术、脑-颞肌贴敷术(EMS)、脑-大网膜贴敷术、颅骨多点钻孔术(MBHT)等［8～10］。本研究中STA-MCA属于直接血运重建术，EDAS属于间接血运重建术，EMS +mBHT属于间接+间接联合血运重建术，STA-MCA + EDAMS属于直接+间接联合血运重建术。直接血管重建术可迅速改善MCA狭窄区域的脑灌注不足;间接血管重建术可利用颈外动脉系统形成有效的侧支循环系统供血，以获得最佳的手术疗效。Ikezaki等［11］研究显示，直接、间接脑血运重建术和联合手术的儿童烟雾病患者再次手术的比例分别为2.8%、18%、1.8%;荟萃分析显示，与间接血运重建术相比，直接和联合血运重建术可更有效地建立侧支循环［12］。但是重建术围手术期并发症主要有高灌注损伤综合征。本研究93例脑动脉狭窄或闭塞的缺血性卒中患者均进行脑血运重建治疗，54例选择STA-MCA，其中24例应用STA的额支和顶支进行血管吻合，选择依据主要是术前DSA或MRA血管评估和术中造影血流评估情况，如单支吻合血流不足则采取双支吻合。但部分学者不推荐同时吻合两支血管，认为会增加手术切口不愈合的概率［9］，并认为术后MCA高流量是术后高灌注损伤的危险因素之一［10］。本研究STAMCA + EDAMS 21例。STA-MCA联合其他术式主要是由于部分患者行直接搭桥术的双支吻合后脑灌注仍相对低下，联合其他术式如硬脑膜融通术可增加狭窄动脉区域的侧支循环血管。对脑动脉70%～80%狭窄的儿童或较年轻的患者(侧支循环形成迅速)，或狭窄区域远端侧支循环相对较差者，或供受血血管条件不好的患者，建议行间接脑血流重建术，如硬脑膜融通术或增加其他术式如MBHT。本组15例行EDAS，3例行EMS +mBHT。

本研究结果显示，术中吻合口处血流通畅74例(79.6%)，其中STA-MCA组45例(83.3%)、STAMCA + EDAMS组14例(66.7%)、EDAS组15例(100%);术后1周彩色超声多普勒超声显示吻合血管通畅87例(93.5%)，其中STA-MCA组51例(94.4%)、STA-MCA + EDAMS组21例(100%)、EDAS 15例(100%)。STA-MCA是单纯的直接血运重建术，根据STA的血管走向利用“Y”形手术在STA 和MCA之间行断-侧吻合，术中用小的组织剪刀分离

STA，术中对STA的影响相对较小，所以术中血流通畅率较高;而STA-MCA + EDAMS采用的是额颞切口，术中先离断STA，并且利用单极电凝分离STA，对STA的刺激较大，术中可能出现血管痉挛，血流通畅率相对较低。由于吻合技术的不断成熟，断-侧吻合口本身是通畅的，由于脑组织处于缺血状态，随着术后吻合血管血流的增加，术后的血流通畅率会逐渐增高。EDAS、EMS +MBHT均属于间接血运重建术，不行断-侧吻合，所以患者术中及术后吻合口均通畅。

脑血运重建术围手术期并发症主要有高灌注损伤综合征、颅内出血、癫痫发作及脑梗死等。长期缺血的脑组织术后局部脑血流量迅速增加，容易发生高灌注损伤，出现一过性神经功能缺损障碍。成人型烟雾病患者在STA-MCA后，症状性高灌注损伤发生率为38.2%［13］。Fujimura等［7］报道，58例烟雾病患者行STA-MCA直接搭桥术后，21例发生短暂性高灌注损伤。本组发生高灌注损伤综合征12例，均发生在STA-MCA术后，其中3例是双支血管吻合。术后脑灌注急剧增加和术前脑循环储备下降可能是高灌注损伤综合征发生的原因［14］。本组2例出现大脑大面积出血，考虑搭桥术后供血突然增加，致使烟雾血管破裂，加上患者既往有高血压病史，血压应激性陡然升高;另外，此2例患者长期服用阿司匹林进行脑卒中二级预防，尽管术前1周停用阿司匹林，但不能排除抗栓药物后遗效应［15，16］。本组出现持续性癫痫6例，均发生在STA-MCA + EDAMS后，可能与颞肌直接与大脑皮层接触，导致脑组织异常放电有关。尽管本研究没有出现如吻合口远端区域脑梗死等并发症，但在围手术期也应采取相应的措施避免和预防。

总之，脑血运重建术各术式治疗脑动脉狭窄或闭塞的缺血性卒中效果均较好，但需注意防治术后脑灌注综合征、颅内出血、癫痫发作等。

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收稿日期:( 2015-01-20)

基金项目:北京市教育委员会科技计划重点项目(Z13110200680000)。

文章编号:1002-266X(2015)36-0034-03

文献标志码:B

中图分类号:R743.3

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.36.012