脾动脉头端动脉瘤的外科治疗11例报告

王春喜, 韩丽娜, 段志泉, 褚福涛, 宋清彬

(1. 解放军总医院外科临床部 普通外科, 北京, 100853;

2. 中国医科大学 第一临床医院 血管外科, 沈阳, 110001;

3. 解放军总医院南楼临床部心血管科, 北京, 100853)

脾动脉头端动脉瘤的外科治疗11例报告

王春喜1,2, 韩丽娜1, 段志泉2, 褚福涛1, 宋清彬2

(1. 解放军总医院外科临床部 普通外科, 北京, 100853;

2. 中国医科大学 第一临床医院 血管外科, 沈阳, 110001;

3. 解放军总医院南楼临床部心血管科, 北京, 100853)

摘要:目的探讨脾动脉头端真性动脉瘤的切除方法以及血管重建方法，总结临床治疗经验。方法回顾性总结2000年1月—2013年6月作者收治的11例资料，均经彩色超声、CT和 血管造影检查证实脾动脉头端真性动脉瘤。肝动脉脾脏动脉远端自体静脉移植1例；肾下主动脉—脾动脉人工血管转流7例；动脉瘤、脾脏切除2例，多发动脉瘤切除、脾动脉结扎、脾切除1例。结果手术后10～14天治愈出院，随访1～14年，9例存活，2例死亡，其中1例主脾转流后2年死于急性心肌梗死，1例动脉瘤切除、脾切除后5年死于急性脑出血。7例主脾转流中，1例术后2年吻合口逐渐狭窄，术后6年完全闭塞，但一直无脾脏梗死，脾脏供血由胃短血管及其侧枝提供；余6例主脾转流和1例自体血管移植者未见吻合口狭窄或假性动脉瘤。结论脾动脉头端真性动脉瘤切除、脾动脉血管重建是一种较好的治疗方案。

关键词:脾动脉瘤; 手术

脾脏动脉瘤是最常见的内脏动脉瘤，占内脏动脉的40%～60%，瘤体多位于脾动脉中段和远端近脾门处[1-2], 而位于脾动脉头端的真性动脉瘤十分罕见。同其他动脉瘤一样，瘤体破裂是人体生命的最大威胁[3-4], 因此早期诊断早期治疗异常重要。2000年1月—2013年6月，作者收治11例脾动脉头端真性动脉瘤，均行外科切除手术，现分析报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

11例脾动脉头端真性动脉瘤，男3例，女8例，年龄48～63岁，平均53岁。上腹部隐痛6例，上腹部搏动性肿物1例，4例无明显自觉症状。临床查体1例触及上腹部搏动性肿物，3例上腹部轻压痛，余无明显阳性体征。7例中3例同时合并高血压(其中1例又同时合并冠心病)，2例合并糖尿病，1例合并肝硬化门静脉高压症，1例合并全身多处动脉硬化。

1.2影像资料

超声检查均显示脾动脉头端血管扩张成瘤2.5～10 cm，内见附壁血栓和粥样斑块，瘤壁广泛钙化，厚薄不一，其中1例头端5.5 cm动脉瘤同时合并脾动脉远端扩张和2处2 cm动脉瘤。11例均接受增强CT内脏动脉三维重建检查，瘤体内部形态结构可见。动脉瘤呈类圆形或椭圆形8例，3例呈纺锤形，CT测量直径2.5～10 cm, 长2.6～10.5 cm, 瘤壁钙化明显；瘤体发自腹腔干末端7例，发自肝动脉4例；1例5.7 cm真性动脉瘤同时合并脾动脉扩张，多发性动脉瘤形成，动脉瘤将胰腺推挤移位。肝脏和脾脏大小形态正常，无占位病变。11例同时行DSA血管造影检查，与CT结果一致, 1例显示多发性动脉瘤。

1.2手术情况

均在全身麻醉下行剖腹探查手术，肿物位于胰腺后方，将胰腺推向前方或前下方，呈弧形或弓弦状横跨动脉瘤；动脉瘤搏动与脉搏跳动一致。游离腹腔干、肝脏动脉和主动脉，继而游离胰腺上下缘和胰腺后方，显出动脉瘤瘤体；分离瘤体和远端脾脏动脉，分别阻断腹腔干、肝动脉和动脉瘤远端脾动脉，切开动脉瘤，即可看到血栓和钙化的瘤壁，常呈蛋壳状，切除动脉瘤壁，严密止血，如发现与动脉瘤交通的血管支予以缝扎，完全闭合开口。修补近肝动脉或腹腔干动脉处的血管壁，行肝动脉或腹腔干动脉成型。对远端脾动脉结构完整、钙化不明显、血管壁相对正常而需要保留脾脏者，行脾动脉重建术，包括自体血管原位移植或人工血管旁路移植，后者主要用于腹腔干或肝动脉显露不佳、手术野狭小、动脉瘤周围粘连严重者；对无法重建或无需重建者，行动脉瘤切除同时脾脏切除。本组肝动脉脾脏动脉远端自体静脉移植1例；肾下主动脉—脾动脉人工血管转流术7例。另外本组对脾动脉远端明显硬化、钙化、不规则扩张等不适合血管重建者2例，行动脉瘤、脾脏一并切除；1例多发性动脉瘤行头端动脉瘤切除，脾脏动脉结扎远端动脉瘤连续缝合后脾脏切除。

2结果

11例均于手术后10～14 d治愈出院，手术后均获1～14年随访，9例存活，2例死亡。随访1年者1例(肝动脉成型、主动脉脾脏动脉转流)，健在。随访2～5年者3例，其中1例动脉瘤、脾脏切除和1例动脉瘤切除、腹腔干脾动脉自体静脉移植存活，1例动脉瘤切除主脾转流死亡，术后2年死于急性心肌梗死。随访5～8年者4例，其中3例动脉瘤切除、主脾转流者存活，1例动脉瘤和脾脏切除者术后5年死于急性脑出血。随访8年者1例，动脉瘤切除、主脾转流术后健在。随访10年以上者1例，动脉瘤和脾脏切除手术后存活14年。7例主脾转流者，1例术后2年逐渐出现狭窄，术后6年完全闭塞，但无脾脏梗死，脾脏供血由胃短血管及其侧枝提供；余6例主脾转流者和1例自体血管移植者均未见吻合口狭窄或假性动脉瘤形成。

3讨论

脾脏动脉瘤常见病因为动脉粥样硬化、肝硬化门静脉高压、脾动脉先天性异常、外伤、多次妊娠等[4-5]。瘤体一般位于脾动脉的远端及尾端近脾门处[6-7]，而脾动脉头端的真性动脉瘤则十分少见[2,8]。通常情况下，真性动脉瘤呈囊状或球样扩张，部分呈纺锤状，瘤体直径一般2～5 cm, 少数10 cm以上[2,9]，脾脏动脉瘤多孤立单发，少数多发，甚至呈串珠状[10-11], 本组即1例多发性脾动脉瘤。本类疾病通常无明显自觉症状，多为健康查体或因其他疾病检查时发现。临床上仅少数患者存在上腹部不适、腹痛等，瘤体较大时可出现左侧肩背部疼痛，当压迫腹腔神经丛或刺激胃后壁时可出现恶心、呕吐等消化道症状，少数病人出现腹部肿物。瘤体破裂可出现失血性休克，也是头端动脉瘤的最大威胁，表现为突发性急性腹痛，可放射至背部或肩部，血压迅速下降，脉搏增快，很快失血性休克、甚至死亡，且其死亡率高达25%～70%[12]。

影像学检查对脾动脉头端动脉瘤的诊断价值较大[13-14], 由于多数真性脾动脉瘤常常合并严重钙化，在腹部平片胰腺水平即可见明显钙化，有时呈蛋壳状。CT是一种相对无创的敏感性检查手段，可清晰地显示膨大的瘤体大小和形态，以及有无钙化、附壁血栓等，瘤体多半位于胰腺后方，并将胰腺向前方或前下方推挤，三维成像可显示不同侧面的立体结构，并清晰显示出肝动脉、腹腔干与瘤体的关系。MRI也可清晰显示脾动脉头端动脉瘤的形态结构，以及血液流动方向。腹部B超：一般来说阳性率不如CT和核磁共振，但可作为一种初步检测或筛选的影像检查方法。选择性血管造影：可具体了解瘤体的大小、形态、部位以及与周围器官的关系，尤其是动态血流走行方向、与周围血管有无交通或其他异常血流。因此结合临床表现和影像学检查，一般不难得出正确的诊断。

因动脉瘤存在破裂之虞，头端动脉瘤一旦确诊，与脾动脉其他部位的动脉瘤一样需要积极干预[12], 尤其是瘤体直径≥2 cm; 有症状的脾动脉瘤；多发性动脉瘤；准备接受肝移植、准备妊娠或妊娠期间发现的脾动脉瘤。

随着血管内微创技术的发展和成熟，血管介入栓塞和带膜支架植入能够有效治疗大多数部位的脾脏动脉瘤，但却不能完全替代传统手术，尤其是介入失败或无法实施微创者，例如巨大瘤体、特殊部位或解剖结构的异常，均导致介入治疗无法实施。Yadav S等[15]认为瘤体较大(大于5 cm)、瘤颈较宽、动脉瘤邻近肝动脉或腹腔干时，介入治疗十分困难，且极易出现并发症，传统手术治疗应作为首选方法[16-17], 包括瘤体切除和血管重建，相对安全可靠。

本组资料脾脏动脉头端动脉瘤紧邻肝脏动脉或腹腔干动脉，瘤体较大、瘤颈较宽、瘤壁钙化厚薄不均，同时因缺乏及时、合适的分叉型带膜支架供应，血管内修复常常无法实施；介入栓塞则因瘤体较大不易完全闭塞且极易导致正常管径的腹腔干动脉、肝动脉的阻塞，另外瘤壁较薄也极易造成瘤体破裂，另外栓塞物的脱落也容易造成脾脏的大面积梗死[18]；传统开腹手术成为动脉瘤切除的最后手段，包括脾动脉瘤切除、脾动脉重建，或脾动脉瘤和脾脏一并切除，同时处理并存的病理改变，如动静脉瘘、胃肠瘘等[19]。然而，脾动脉头端动脉瘤的切除并非易事，手术时需要游离腹腔干，而此时的腹腔干常常为动脉瘤遮盖，游离十分困难。一般来说，开腹后可触及搏动性肿物，与脉搏一致，位于胰腺后方，肿瘤将胰腺推向前方或前下方，胰腺呈弧形或弓弦状横跨动脉瘤；作者的体会是，手术时首先游离主动脉和腹腔干，便于阻断动脉防止瘤体突然破裂大出血。完全游离胰腺上下缘和胰腺后方，将胰腺与动脉瘤分开，牵开胰腺显出动脉瘤瘤体；小心分离腹腔干动脉、肝脏动脉和动脉瘤瘤体以及远端脾动脉，阻断瘤体近远段动脉血流后，切除动脉瘤，同时进行肝动脉或腹腔干动脉成型。动脉瘤切除后脾动脉重建方式应据情况而定，如腹腔干和肝动脉相对游离、瘤体较小，瘤体切除后脾动脉与肝动脉或腹腔干端侧吻合，如张力较高切取一段自体静脉，在脾动脉远端与腹腔干或肝动脉之间行间置静脉转流术；如操作困难也可行肾下主动脉—脾动脉人工血管转流术，其显著优点是手术野比较清楚、相对宽敞，且肾下主动脉阻断不影响肾脏血运，对肾脏功能起到保护作用。本组1例动脉瘤切除、肝动脉—脾动脉自体静脉转流；6例动脉瘤切除、肾下主动脉—脾动脉人工血管转流，2例动脉瘤切除、脾脏切除术，1例多发性动脉瘤行头端动脉瘤切除，脾脏动脉结扎远端动脉瘤连续缝合后脾脏切除。近期均获得临床治愈，且远期疗效也比较理想。

随着腔镜技术的发展，尽管已有腹腔镜下脾脏动脉瘤切除的报道，但因其技术条件、设备条件以及瘤体解剖条件要求较高尚未广泛开展，目前多为脾动脉远端和近脾门处动脉瘤案例报道，而脾动脉头端真性动脉瘤尚无报道。资料[20]显示，近10年来仅有1例脾动脉近端近腹腔干处真性动脉瘤的腹腔镜切除的报道。手术切除以及血管重建仍然是目前治疗脾动脉头端真性动脉瘤的主要方法，安全可靠，且仍将在一定时期内作为首选方法。

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Surgical treatment of 11 patients with

aneurysm at the head of splenic artery

WANG Chunxi1,2, HAN Lina1, DUAN Zhiquan2, CHU Futao1, SONG Qingbin2

(1.DepartmentofGeneralSurgery,GeneralHospitalofPLA,Beijing, 100853;

2.DepartmentoftheVascularSurgery,TheFirstClinicalHospitalofChinaMedical

University,Shenyang,Liaoning, 110001; 3.CardiovascularDepartment,

GeneralHospitalofPLA,Beijing, 100853)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the resection methods of true aneurysm at the head of splenic artery and reconstruction method of blood vessels and to summarize the clinical treatment experience. MethodsThe clinical material of 11 patients with the true aneurysm from January 2000 to June 2013 at the head of splenic artery was retrospectively analyzed. All patients were definitely diagnosed by color ultrasonography, computer tomography (CT) and angiography as true aneurysm at the head of splenic artery, among which there was one case with distal autologous vein transplantation of the hepatic and splenic artery, seven cases with artificial blood vessel bypass between the infrarenal aorta and the splenic artery, 2 cases with the splenectomy and aneurysm resection, and one case with splenectomy combined with multiple aneurysm resection, splenic artery ligations and splenectomy. ResultsAll cases were cured and discharged from the hospital after 10 days to 14 days of operation. During 1 year to 14 years follow-up, 9 cases survived and 2 cases died. In these patients, 1 case with aorta splenic artery bypass operation died of acute myocardial infarction after 2 years and 1 case with post aneurysm resection and the splenectomy operation died of acute cerebral hemorrhage after 5 years. Among 7 cases with aorta splenic artery bypass, anatomosis of 1 case gradually became narrow after 2 years and completely occluded after 6 years of operation, but no splenic infarction was found and the spleen blood was supplied by the short gastric vessel and its collaterals. The other 6 cases with aorta splenic artery bypass and 1 case with autologous vascular transplantation had no stenosis or pseudoaneurysm in the stoma. ConclusionThe aneurysmectomy and vascular reconstruction of splenic artery is a better therapy for patients with aneurysm at the capitular head of the splenic artery.

KEYWORDS:splenic aneurysm; surgery

基金项目:吴介平医学基金(320.6750.08180)

收稿日期:2014-10-21

中图分类号:R 733.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)03-053-04

DOI:10.7619/jcmp.201503015