航空装备保障过程中人为差错预防的实践

赵建忠叶 文 吕晓峰郝 东

（1.海军航空工程学院 山东烟台 2.海军驻西安八七二厂军事代表室 西安）

近年来，随着我军实战化改革步伐的加快和我国周边局势的发展，航空兵部队日常训练和处置突发事件任务日益增多，从而引起的安全事故也呈抬头或上升趋势。这其中，由于维修差错导致的飞行事故、地面事故、飞行事故征候占据了相当大的比例，给部队和国家造成了非常大的损失。惨痛的教训一再告诫人们，人为差错始终是飞行安全的“大敌”，每名机务人员都应把杜绝维修差错作为履职尽责的首要任务和保证安全的重大责任，坚决与人为差错作斗争。

一、人为差错的表现形式

人为差错是指人违反了系统的客观要求而做出错误行为，并导致了偏离规定的结果。就航空装备维修人为差错而言，是指维修人员因受到各种外在和内在因素的影响而导致的错误行为，使航空装备维修作业活动发生偏差和错误，不能达到预期目的，并伴有航空装备状态异常、设备损坏或人员伤亡等不良后果。其主要表现形式可用丢、错、漏、蛮来概括。

（1）丢。指丢失工具、螺钉、螺帽、垫片、消耗器材等。丢失的后果可能卡住飞机操纵系统、打坏发动机，造成短路、机件故障或误时、误事。

（2）错。将牌号相近但性能不同的机件或大小相同但电流值不同的保险丝混装，外形相似但材料不同的胶垫混用等，造成机件工作失误或密封失效；反方向操作，例如，将单向活门、安全活门、减压器、油滤、偏心销等机件装反，造成系统不工作或工作异常。这些现象若发生在操纵系统，就会出现反操纵情况，危害极大，后果极其严重；其他错误操作，大多是操作程序、方法不对，损坏了飞机、发动机、部附件、检测设备等。

（3）漏。一是漏检查项目，其后果会使存在的隐患未被发现；二是漏装零部件，会使部分附件工作失常，或遗留在飞机上成为多余物，造成人为故障；三是漏清点工具，因工具被遗忘在飞机上，造成人为故障。

（4）蛮。不按规章工作，盲目蛮干。主要表现有螺纹未对正就用扳手拧紧螺帽，造成螺栓孔不同心，用力过大而拧断螺杆；开口销没取出或保险片未打开，就强行拆卸部件等。

二、人为差错问题发生的原因

回顾近年来发生的人为差错问题，大部分集中在维修工作并不复杂，技术要求也不高的简单环节上，但后果严重、教训深刻，实在是引人深思和值得警醒。究其原因主要有以下方面问题。

（1）思想松懈麻痹，第一手工作不落实。部分机务人员工作责任心较差，在实际维护工作中，拿习惯当标准，把经验当规范，致使维修差错问题时有发生，甚至造成不可挽回的后果。例如，2009年，某部组织一架某型飞机排故时，军械员工作漏项，未插地面保险销，军械师未复查就进行下一步工作，座椅弹射弹走火，造成座椅报废，左机翼受损，2名军械人员受伤。

（2）遵章守法观念淡薄，安全基础不牢固。个别机务人员的遵章守法观念淡薄，工作随意性大，规章制度和技术措施不能认真落实，对存在的问题发现不了，甚至习以为常或姑息纵容，这种违反规章制度的行为以及不符合规定要求的做法，为维修差错问题的发生埋下了隐患。例如，2002年，某部组织昼间飞行，见习军械师在取辅助进气门网罩时，因未系好帽带，棉帽不慎被从辅助进气门吸入进气道，致使发动机一级压缩器叶片被打伤4片。

（3）技术基础薄弱，维修工作存在风险。部分机务人员理论基础知识不扎实，操作技能不熟练，对装备的性能、构造、原理和基本维护技能一知半解或似懂非懂，这些都是造成事故发生的潜在诱因。例如，2001年，某部组织节后开飞大检查，一名值班领导组织拆卸某型飞机副油箱时，因不懂副油箱投放控制原理和操作方法，事先未通知军械人员做好预先准备工作，盲目蛮干，用机械方式投掉副油箱后，又拔掉了地面保险销，致使其中某个机械件被打出，击中该中队长肋部致重伤，经抢救无效死亡。

（4）组织管理不得力，复查把关走过场。有效的管理能正规秩序、促进工作和保证安全；松懈的管理会导致工作随意、标准降低或留下隐患。例如，2010年，某部组织元旦开飞大检查，某型飞机试车过程中，机械师违反操作规定，误操作大推力暖机，致使飞机大速度冲出，飞机严重受损。事后反思问题原因，①事发单位组织与领导不得力，工作安排不合理；②干部现场把关不严，人员违章操作，警戒人员形同虚设等。由于各项安全关口被一一突破，最终导致事故的发生。

（5）安全预想片面，盲目蛮干留隐患。海恩法则告诉人们，每一起严重事故的背后必然有29次轻微事故和300起未遂先兆。也就是说，任何一个小隐患、小征兆如不认真对待或不及时解决，就可能酿成大的事故；任意一次工作的不严格把关、疏忽与不及时补救，都可能造成重大损失。例如，2013年，某部一架飞机在跨昼夜飞行结束后，进行战备任务准备，在装挂导弹过程中，导弹捆扎带固定环勾住挂弹车底座，挂弹人员没有发现。结果挂弹车升起过程中，捆扎带受力绷断，挂弹车托架骤然弹起，导弹前部触地，头部整流罩破损，导致了一起地面事故。

三、预防人为差错问题的措施

随着对发生人为差错的原因、机理认识得不断深化，可以看出，只有树立正确的态度，掌握科学合理的分析防控方法，才能有效控制人为差错的发生或减轻维修差错的危害程度，从而保证飞行安全。例如，某部通过牢固树立有所作为思想，深刻总结和吸取各类事故的原因与教训，研究制定了预防人为差错的“7化”措施，有效保证了安全，促进了维修质量提升。

1.安全教育经常化

（1）定期宣讲典型问题。一是坚持每月梳理剖析部队发生的典型问题，撰写教育材料，由主要领导亲自宣讲；二是利用在季节、课目转换、执行重大任务等重要时机，坚持用典型案例警醒官兵，以增强教育的针对性。

（2）滚动播放视频案例。搭建网络化教育平台，根据典型案例制作融直观性、趣味性及警示性于一体的防差错可视化教学片，利用维修日、飞行间隙等时机，在内、外场有计划有重点地循环滚动播放，以提高官兵的安全素养和质量安全意识。

（3）动态跟进补课教育。由训练助理负责，机务大队逐人建立质量安全教育档案，动态掌握人员教育情况，客观评估教育效果，及时跟进组织补课。保证做到人员不漏、内容不减、标准不降、时间不少，进一步强化教育效果。

2.维修作业警示化

（1）在易发生维修差错场所设置典型案例图板。收集整理空军历年来人为责任问题典型案例，制作成警示图板，在停机坪、试车场、武器校靶场、特种工作间等场所张挂置放。目的是用鲜活的事例和血的教训时刻警示官兵，做到常提醒、防差错。

（2）在复杂工作场所设置操作流程指导图示。对精密仪器设备操作、重要机件拆装、系统调整校验、武器实弹校靶等复杂工作，按照规定的工作流程和操作要点细化分解，制作成标准化指导图示，张挂在对应工作场所。真正做到常提示，慎操作。

（3）在危险作业场所设置警告标识。借鉴国家通用安全管理办法，设计制作成各类安全警告标识，张贴在氧气、油泵、座椅等危险作业场所，以及测量、校验、承重等精密仪器设备上，做到常警示、保安全。

3.现场管理规范化

（1）强化按制度保障。对照维修一线管理细则，细化飞行“三个阶段”保障程序和作业分工，进一步规范各类人员岗位职责，充分发挥安全监察室的职能作用，大力纠治违章违纪问题，确保法规制度能够真正落实到实际工作中。

（2）坚持按标准维修。依据飞机维护规程，逐项优化整合各类操作卡片，明确维修内容、工艺标准、操作要领和注意事项，细化完善地面试车、联合收放、实弹校靶等危险性作业工作程序，开展标准化作业训练，规范各项维修作业行为。

（3）推行按流程排故。根据历年故障统计分析结果，建立了飞机故障树，编制出飞机故障诊断处置流程，规范飞机排故方法步骤、质量要求，明确故障处置权和飞机放行权。推进飞机故障排除由盲目随意向科学规范方面的转变，确保飞机排故质量。

4.训练考核绩效化

（1）开展检查飞机比武竞赛。结合“争先创优”、“创破纪录”等活动，每年组织2～3次检查飞机比武竞赛，对在比武竞赛活动中取得优异成绩的单位和个人进行奖励，用鲜明的激励导向持续引领发酵，不断催生广大机务官兵爱岗敬业、强军习武新动力。

（2）组织上“硬功榜”考核。以维修法规、专业理论和“两个预防”措施为主要内容，以现场答辩和操作考核为主要形式，区分不同专业、不同层次的情况，每季度组织全员上“硬功榜”考核，成绩张榜公布，实行“阳光激励”，不断激发官兵学业务、钻技术、争上游的训练热情。

（3）推进“储绩工程”建设。将机务人员执行重大任务、参加比武竞赛、理论培训、理论研究成果等纳入“储绩工程”，作为晋升技术职务、评定技术职称、调整技术等级和士官选改退的基本依据，充分调动机务人员履职尽责的积极性和主动性。

5.手段应用制度化

（1）大力推进先进技术手段应用。充分发挥飞参判读、油液分析、无损检测、发动机综合监控等先进技术手段的重要作用，严格落实飞行现场初判、精判制度，严格对重要系统数据进行趋势分析。每组飞行日对飞参数据均要进行复查和验证，凡飞参数据不合格、机载设备不完好的飞机，一律不得参训。

（2）持续推进管理方式创新实践。积极引入精细化管理理念，健全配套制度建设，构建流程管理体系，大力推行定期检修精细管理、维修保障流程管理和维修现场“6S”管理，积极促进管理手段的不断创新与拓展，努力提高维修保障质量效益。

（3）着力推进信息系统综合集成。着眼提升基于信息系统的体系保障能力，构建覆盖各维修保障单元的网络信息系统。通过信息化的网络平台，将飞参判读、油液分析、质量检验等有限、离散的环节进行有机整合，不断推进保障效益融合及升级。

6.典型引领示范化

（1）注重挖掘培养典型。立足“能打仗、打胜仗”目标要求，依托岗位练兵、比武竞赛等手段，积极发现培养“发现故障能手”、“爱军精武标兵”、“无私奉献楷模”、“精益求精尖兵”等典型人物。

（2）大力宣扬学习典型。充分利用传媒中心、网络、军营广播、灯箱等宣传媒介，全方位宣传典型的先进事迹，开展“我的差距在哪里，我向典型学什么”等主题讨论，强化广大机务官兵“比、学、赶、帮、超”意识。

（3）政策倾斜激励典型。对及时发现重大故障隐患、实现优质安全保障，以及在练兵比武竞赛活动中取得优异成绩的单位和个人进行专项奖励，以增强官兵荣誉感及自豪感，努力营造学习典型、争当典型的浓厚氛围。

7.差错训练真实化

（1）制作预防人为差错可视化手册。组织各专业技术骨干详细梳理本专业易发生维修差错的部位、时机、原因、后果及预防措施，配以实物图示对比分析，制作图文并茂的防差错可视化手册。

（2）探索防差错设计改进。组织技术骨干围绕实际工作中暴露出的问题，进行有目标的技术研究和攻关。

（3）进行防差错训练。利用机械日、特定检查等时机，在确保安全的前提下，组织进行防差错机上演示，通过亲身体验、实际操作，认识差错危害、明白差错原因、熟悉差错预防方法。

四、结语

研究和预防人为差错是一个长期的过程，不可一蹴而就。只要广大维修人员能够认真对待这个问题，能够从“人—机—管理—环境”这个系统入手，不断努力探索，通过提高科学维修能力，开展各种宣传和教育活动，使每位维修人员都能高度重视安全工作，及时消除各种不利因素，安全管理水平就可再上新台阶，人为差错问题就能大幅度降低。