心电图正常≠没病 心电图异常≠有病

张海澄

经常有患者问我，心电图完全正常，是否意味着没有心脏病？我会直接回答“不是”。患者接着就会问，心脏都有病了，心电图还能正常么？我也会直接回答说“能”。这到底是怎么回事呢？

动态心电图有诊断价值

所谓心电图，顾名思义就是记录心脏电活动的图。心脏要把经过胃肠道充分吸收了养分和经过肺脏充分吸收了氧气的有营养的血液泵向全身，保证身体各部分的养分和氧气供应，这个不知疲倦的血泵其实是个电泵，电源来自于心脏自身发出的生物电。依靠体表胸前和四肢上的电极可以描记心脏的电活动，描记出来的图形就叫心电图。

心电图用来诊断心律是否失常，它主要反映心脏的发电情况、电脉冲的发放次数（正常情况下是每分钟60～100次）、电的传导情况；另一方面，也可通过心电波形的变化反映心腔的大小、有无缺血坏死、有无电解质紊乱等，当然这个主要就是靠推测。正如月有阴晴圆缺一样，当心脏病正在发作时，心电图可以记录到不正常，但發作有时持续时间很短，医生很难那么及时、那么巧地抓住犯病时的心电图，等到记录时很可能心脏已经恢复正常，此时心电图就会呈现假阴性，也就是说描记出的是正常心电图。

医生常常会把犯病时的心电图与不犯病时的心电图相比较，这样更容易比出异常，或是把有症状的心电图与用药或休息后症状消失的心电图作对比，这种动态的心电图演变才最有临床诊断价值。

既然普通的心电图检查不能完全说明心脏的健康状况，那如何得知我们的心脏是否健康呢？对于心电图正常，但自觉有胸痛、胸闷、心悸等不适症状的患者，医生会建议做动态心电图检查，带上一个心电图记录的盒子，昼夜描记心电图，相当于24小时都有“警察蹲坑”，为的是在心脏病发作时能抓到现行。这期间只要有发作，动态心电图就会记录下来。当然患者也要认真做好记录，几点几分到几点几分有什么不适、当时在做什么等，医生会结合此时的心电图来分析究竟发生了什么事情。有时候医生还会建议做“运动心电图”，也就是平板运动试验，通过运动把心脏潜在的健康问题诱发出来（包括缺血和心律失常）。当然，心脏的检查远远不止这些，有时候还会用到能直接观察血管形态的冠脉CT或冠脉造影，以及反映心脏结构、功能的超声心动图等。

因此，需要强调的是，常规的心电图检查正常并不代表没有心脏病，特别是有胸闷、胸痛、心悸等不适症状的患者，更需尽早到心内科门诊做详细检查，以了解心脏是否存在异常。

很多阳性是假阳性

前面说了，心电图正常不等于没病，同样的，有时心电图异常不等于有病。这两种观点表现在患者身上，就是两个极端。有些患者明明有病，而且病还不轻，可他偏偏就是不重视，不遵照医嘱，最后酿成大祸；而另一些人，你告诉他没病，可他偏偏疑神疑鬼，大有不查出大病誓不罢休之势。当然，在后者的诊治过程中，他的家人甚至医生也有责任，一方面是他们受知识所限，对该问题的认识不够深入，另一方面是对心理学一无所知，诱发甚至加重了患者的疑病症。

前两天，一位60岁的女性患者专程从遥远的云南赴京看病，从她戏剧般的描述就可以基本猜出应该不会有什么大问题，果然，几次住院和门诊检查的各种结果，包括心脏超声、动态心电图、各种化验甚至冠脉造影等均无异常发现。事情的起因是她体检时的一份心电图，医生说不正常，T波改变，属于心肌缺血，冠心病。于是患者当天就吓得睡不着觉。随着去医院看病的次数越来越多，不同医生的解释也大相径庭，患者心里的疑问越来越大，症状也相应地越来越明显，渐渐出现胸痛、心慌，持续的时间也越来越长，于是这一年多一直不停地奔波于各类医院之间。

我仔细分析了她体检时的第一份心电图，当时毫无症状，纯粹为体检而做，在下壁导联和部分胸前导联确实可见T波低平、倒置，结合症状与各种危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、冠心病早发家族史）均为阴性，考虑这些心电图改变属于非特异性的改变，没有任何临床意义，只建议不适随诊、定期复查即可。即便她平时有胸痛、胸闷的症状，也顶多让她做一个运动平板试验，如果阴性，则彻底打消她的顾虑；如果阳性（很可能是假阳性），做一个冠脉CT筛查即可。在临床上，由于心电图的某些改变被无辜戴上冠心病帽子的患者还真是不少，甚至有专家说“80%需要摘帽”，虽略带夸张，但是有一定道理。

当然，毋庸置疑的是，心电图迄今仍是诊断冠心病的一个重要工具。但对于心肌缺血的诊断，一定要观察心电图的动态演变，例如胸痛发作时心电图出现这些改变，休息或含服硝酸甘油后症状缓解，而心电图这些改变不再出现，这样的动态改变才能诊断为心肌缺血。平板运动试验正是应用运动诱发心肌缺血，比较发作前后的心电图动态改变得以诊断。

医学上也有不伴症状的心肌缺血，称为无症状性心肌缺血，这常常能在连续的心电监测中反映出来，需要专业的医生才能诊断，重点也是动态的心电图改变。

因此，单凭一份心电图波形的简单改变诊断心肌缺血实在不靠谱，更不能随意扣上冠心病的帽子。但从另一个层面来说，医生如果发现特异的心电图改变，提示你属于某些疾病，决不能不信。比如说医学上有个Wellens综合征，患者胸痛已经缓解后，做心电图仍然会有ST段和T波的改变，提示冠状动脉的前降支近端很可能存在严重的狭窄，如果你执意不听医生的话，那是相当危险的。

综上所述，医生和患者都要不断学习，碰到专科的问题不是很清楚，建议转诊到专科医生处进行进一步诊治。