精准手术时代的神经外科教学探讨

精准手术时代的神经外科教学探讨

Teaching investigation of neurosurgery in accurate operation

郭付有,宋来君(郑州大学第一附属医院神经外科,河南 郑州 450052)

[关键词]精准手术，神经外科，教学

随着科学技术的进步及医疗条件的改善，神经外科的发展经历了四大发展阶段，分别为大体神经外科、显微神经外科、微创神经外科及精准神经外科。而精准神经外科的标志以术中高场强(磁场强度大于等于1.5 T)磁共振为代表的临床新技术广泛应用于神经外科临床，大大提高了脑肿瘤尤其功能区部位肿瘤的手术全切率，而显著降低了术后失语、偏瘫等严重并发症，使临床疗效明显提高。但是由于术中高场强磁共振指导术

中脑功能区病变的切除系新生事物，目前国内尚无普遍开展，为适应当今科学技术的发展需要，探讨在精准手术时代神经外科教学对培养神经外科青年一代相当必要。现总结如下。

1高新技术条件下仍需坚实神经基础知识为支撑

神经外科是临床专科性极强，复杂性极高且多涉及临床急、危、重症患者的临床学科。学好该学科务必需要掌握神经解剖、神经生理、神经影像、神经病理、神经麻醉、神经电生理等相关学科作坚强支撑，比如位于重要功能区如基底节区的胶质瘤术前需行弥散张量成像(diffusion tension imaging,DTI)及白质纤维束追踪技术(fiber tracking,FT)以明确肿瘤与椎体束关系，而DTI及FT作为一种特殊的磁共振检查技术是目前研究白质纤维束唯一的无创性手段，可立体直观、三维地对病变与椎体束进行观察分析病变与重要传导束的位置关系，从而帮助设计合理手术入路及确定术中切除程度及范围。倘若没有神经解剖及神经影像学的基础，对椎体束、视放射及语言传导束没有充分的掌握和理解，术中很难进行有效的保护，肿瘤术后偏瘫、失语的可能性大大增加。由于目前医疗环境极其凶险恶化，尤其神经外科患者入院时没有明显的神经功能废损临床表现，而一旦术后出现上述严重并发症患者家属往往难以接受，常常造成严重的医患纠纷，严重者出现血溅白衣甚至威胁医护人员的人身安全。

2精准神经外科手术的优势及特色

手术是神经外科的关键一环，手术成功与否与患者预后直接相关，上世纪80年代以前由于临床普遍缺乏CT和MRI检查致使神经外科发展相对滞后，多数患者术前容易被误诊，如术前脑梗塞被误诊为脑出血，或脑炎患者被误诊为低级别胶质瘤而采取错误的手术治疗；其次临床手术处于大体神经外科时代即裸眼操作下神经外科手术粗糙、患者病死率高、致残率高。上世纪90年代以后以采用显微镜为代表的显微神经外科手术操作精细，重要结构保护理想，术后并发症明显降低，极大地促进了神经外科临床事业的发展。进入本世纪初以内镜、导航为标志的神经外科新技术应用进一步促使了微创神经外科的发展，然而普通导航由于术中漂移致使部分手术失败。既往文献显示图像实时传输技术及多媒体网络技术在微创神经外科时代发挥了积极作用[1]，而最近以术中采用超高场磁共振复合手术室系统实时指导脑重要功能区病灶使手术更加精准、简单、安全、有效。我们近期一组资料显示，术中采用目前全球最为先进的超高场强即3.0 T磁共振复合手术室系统实时指导脑重要功能区(位置包括脑干、丘脑、下丘脑、基底节区、中央前回或前回+后回及左侧额颞岛叶等)病灶切除18例。研究发现病灶全切16例，并发症轻微，全切率高达89%[2]。亦有文献报道应用超高场强(3.0 T)术中磁共振对122例患者进行手术治疗，由于术中实时扫描，肿瘤全切率胶质瘤由71.7%提高到90.0%，垂体瘤由75.9%提高到93.1%。无与术中磁共振有关的并发症发生[3]。因此，以术中磁共振为代表的精准神经外科的优势在于：为术中实时判断肿瘤切除程度提供安全和客观证据，特别是肿瘤位于或毗邻重要神经血管结构。该项新技术的显著特色：①术中提供动态图像直观生动，可清晰显示肿瘤与功能区及传导束的相互关系尤其是三维解剖关系，可增加学生对神经外科学习的兴趣，增加学生自觉学习纷繁复杂神经外科系统的积极性和主动性，改变了过去神经外科手术中显微镜及内镜下术野均位于颅内深部区域，只有手术者及主要助手其他人员才能看清镜下整个手术过程，而如今通过术中磁共振联合多媒体网络技术可实时动态显示肿瘤与病变的三维立体结构，显著提高学生的学习效率；②该项新技术的应用在增加肿瘤的全切率同时使术后并发症显著降低。纠正传统神经外科手术后非死即残的错误理念，通过大量真实有效的生动病例及术中录像对精准神经外科深入了解，从而对精准神经外科产生浓厚兴趣，为未来神经外科发展培养大批优秀青年后备人才。

3精准神经外科的未来及展望

自20世纪90年代中期，全球第一个术中MRI系统在美国哈佛大学医学院Brigham医院投入临床使用以来，神经外科手术朝着3M(maximal)原则即“病变切除最大化、功能损伤最小化、手术效果最佳化”的精准神经外科方向发展[4]。而作为高场强术中磁共振不仅能在术中实时指导病灶与功能区及传导束的三维立体关系，避免术中损伤该重要结构所致的严重并发症发生，而且能同时通过术中实时复查MRI显示病灶切除程度从而指导病灶彻底切除。目前国内拥有术中磁共振检查的医院仅有中国解放军总医院(1.5 T，2009年)和上海华山医院(3.0 T，2010年),而我院是目前国内第三家拥有该先进技术设备的医院(3.0 T，2012年)，从2012年12月我院临床应用切除脑重要功能区病灶300余例患者以来，临床疗效非常理想，术中高场强磁共振具有分辨率高、可提供解剖、功能和化学信息，无放射线之虑，借助于高场强术中磁共振系统指定脑功能区肿瘤切除，不仅能够在术中获得高质量的解剖影像，还能够进行术中的脑功能成像，配合神经导航系统，可以在术中实时显示白质纤维束和皮层功能区，有效地降低手术致残率和病死率，大大改善了患者的临床预后，该项新技术作为微创、安全、精准的有力工具必将成为神经外科临床应用的主流。因此，作为神经外科临床教学任务，我们应毫无保留地把该项新技术传递给年轻一代，而青年学生应该有敏锐的眼光，时刻保持与时俱进的态度，及时掌握好临床的新知识、新技术，从而最大限度地造福患者，使神经外科的临床治疗水平不断推向新高度。

[参考文献]

[1] 潘军,漆松涛,陈庆,等.微创时代的神经外科教学[J].局解手术学杂志,2008,17(3):188.

[2] 郭付有,王朝艳,宋来君,等.术中3.0T磁共振指导显微切除脑重要功能区病灶的应用[J].中华脑科疾病与康复杂志,2014,4(5):60-61.

[3] Wu JS,Zhou LF,Tang WJ,et al.Clinical evaluation and follow-up outcome of diffusion tensor imaging-based functional neuronavigation:a prospective,controlled study in patients with gliomas involving pyramidal tracts[J].Neurosurgery，2007,61(5):935-949.

[4] 许百男.精准神经外科：术中磁共振和功能神经导航[M].北京：人民卫生出版社，2013.

(编辑：杨颖)

[收稿日期]2014-12-15[修回日期] 2014-12-26

[基金项目]国家自然基金资助(U1204807)

doi:10.11659/jjssx.11E014051

[中图分类号]R651;G424

[文献标识码]B

[文章编号]1672-5042(2015)03-0351-02