曲美他嗪治疗冠心病慢性CHF合并糖尿病效果的临床观察

刘天才

白城中心医院，吉林白城 137000

糖尿病是冠心病的独立危险因素之一，糖尿病患者罹患冠心病机会明显高于非糖尿病患者，约在3倍左右。糖尿病合并冠心病患者常累及多支多处弥漫病变，狭窄程度重，易导致心肌梗死。与非糖尿病患者比较，也易造成充血性心力衰竭（CHF）的发生。原因在于糖尿病合并冠心病患者在正常静脉回流情况下，心肌舒缩功能障碍、心脏负荷过重和心脏舒张受限等心脏病变引起心排出量相对或者决定降低，提高了心室充盈压，出现以组织血流灌注不足、肺循环和（或）体循环淤血为主要特点的临床综合征。左心衰竭时，呼吸困难（劳力性或阵发性）、端坐呼吸和咳嗽、咯痰、咯血等为肺淤血的症状；心悸、乏力、倦怠、嗜睡等为心排出量低下的症状；左心室扩大，心率增快，双侧肺底细湿罗音是左心衰竭的一个重要体征。在疾病发展过程中，可以可见显著变化的临床症状，有时与心功能状况并不对称。如果患者没有得到及时治疗甚或不予治疗，心功能不全症状会逐渐加重。一旦患者确诊充血性心力衰竭，其预后一般极差。所以，笔者选择近年来该院收治的60例糖尿病合并冠心病慢性充血性心力衰竭患者为研究对象，随机分为采用常规疗法及其加用曲美他嗪的方法的两组各30例患者，以观察其治疗效果，探讨曲美他嗪在糖尿病合并冠心病心力衰竭中的治疗作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以该院收治的60例糖尿病合并冠心病慢性充血性心力衰竭患者为研究对象。患者中，男性38例，女性22例；年龄介于35~75岁之间，平均年龄为（52.86±6.9）岁；从NYHA心功能分级看，9例Ⅱ级，45例Ⅲ级，6例Ⅳ级；11例患者出现心绞痛发作。

按照随机化将患者分为两组，30例患者给予常规治疗（对照组），另外30例患者在对照组基础上加用曲美他嗪进行治疗（观察组）两组患者的性别组成、平均年 龄 、NYHA 心 功能分 级 、LVEF、LVESVI、LVEDVI 和24 h心肌缺血次数平均值等影响研究结果因素具有可比性（P>0.05）。

1.2 诊断分级标准和病例选择标准

糖尿病符合世界卫生组织1999年诊断分级标准，冠心病经过冠状动脉造影确诊，或有明确的心肌梗死病史。

纽约心脏协会NYHA判定慢性心力衰竭严重程度的分级标准为：①患者日常活动无心衰症状，判定其心功能为Ⅰ级；②患者日常活动出现呼吸困难、乏等心衰症状，判定其心功能为Ⅱ级；③患者低于日常活动出现心衰症状，判定其心功能为Ⅲ级；④患者休息时即出现心衰症状，判定其心功能为Ⅳ级。

以下患者不符合病例选择标准：3个月内发生急性心肌梗死，室壁瘤无法控制的高血压（收缩压在180mmHg以上或/和舒张压在120 mmHg以上），房颤，严重的瓣膜疾病，以及合并贫血、甲状腺功能亢进和严重的肝肾功能不全者。

1.3 治疗方法

对照组患者的治疗方法：根据患者实际情况，合理应用利尿剂、血管扩张剂（硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂等）、正性肌力药、阿司匹林和调脂、降糖药物治疗（控制血糖在正常范围内），无需接受静脉药物治疗。

观察组患者的治疗方法：在对照组治疗的基础上，每日加用60mg曲美他嗪，平均分为早中晚3次服用。

1.4 检查和观察项目

观察治疗后1年内再住院和病死患者的数量和比例。

治疗前、治疗后4周和1年分别采用多普勒超声测量患者的左室射血分数（LVEF，%）、左心室收缩末期容积指数（LVESVI，mL/m2）和左心室舒张末期容积指数（LVEDVI，mL/m2）。

治疗前、治疗后4周和1年测定患者的6min步行距离、24 h动态心电图以观察心肌缺血发作次数，判定方法为：ST段压低在1mm以上、持续1min以上作为1次心肌缺血发作。

1.5 统计方法

计量资料采用（均数±标准差）表示，采用t检验和F（或近似F）检验比较两组或多组资料均数之间的差异是否具有统计学意义；计数资料采用绝对数和相对数表示，用χ2检验比较两组相对数之间的差异是否具有统计学意义。设定检验水准为0.05。

2 结果

2.1 两组患者再住院和病死情况的比较

对照组1年内因心力衰竭加重再住院和病死的患者数量分别为11例和8例，再住院率为18.33%，病死率为13.33%；观察组1年内因心力衰竭加重再住院和病死的患者数量分别为3例和2例，再住院率为5.00%，病死率为3.33%，两组患者再住院率和病死率之间的差异有统计学意义（P均<0.05），对照组均高于观察组。见表1。

表1 1年内两组患者再住院和病死情况的比较

2.2 两组心功能和心肌缺血情况的比较

由表2和表3和假设检验可看出，通过对两组糖尿病合并冠心病慢性充血性心力衰竭患者1年的随访观察，加用曲美他嗪治疗1年的心功能和心肌缺血改善优于4周时的改善情况，服药1年明显改善了患者的心脏功能，提高了生活质量。两组患者不同治疗时期心功能和心肌缺血改善情况的比较见表2和表3。

表2 对照组患者心功能和心肌缺血改善情况的比较（±s）

表2 对照组患者心功能和心肌缺血改善情况的比较（±s）

治疗时机LVEF LVESVI LVEDVI 6min步行距离心肌缺血发作次数治疗前治疗后4周治疗后1年32.35±4.57 33.36±4.65 34.93±4.46 37.65±4.53 37.07±4.68 34.78±3.09 56.77±10.33 55.65±11.04 53.58±9.89 155.01±49.52 235.08±51.79 268.14±48.96 2.51±0.98 1.26±0.79 0.51±0.51

表3 观察组患者心功能和心肌缺血改善情况的比较（±s）

表3 观察组患者心功能和心肌缺血改善情况的比较（±s）

治疗时机LVEF LVESVI LVEDVI 6min步行距离心肌缺血发作次数治疗前治疗后4周治疗后1年32.41±4.94 32.57±4.82 38.89±4.97 36.89±5.09 32.01±5.14 28.18±5.06 55.74±10.69 49.01±11.23 47.98±10.84 150.31±52.52 265.18±51.44 322.14±50.90 2.48±1.18 1.19±0.97 0.05±0.16

3 讨论

充血性心力衰竭是各种心脏疾病的终末状态和病死的重要原因。近年来，在充血性心力衰竭的病理生理发生机制中，人们特别关注心肌细胞能量代谢失调。正常心肌能量供给中，按照从多到少排列依次为：游离脂肪酸β氧化占心肌能量供给的60%~70%，葡萄糖氧化所占比例为20%~25%，糖无氧酵解所占比例为5%~10%。研究表明，从产生等量能量的耗氧量看，脂肪酸氧化高于葡萄糖氧化；葡萄糖氧化速率明显受到高水平游离脂肪酸β氧化的抑制，这是值得我们关注的问题。

冠心病心肌缺血时，可提高血中游离脂肪酸的水平，此时游离脂肪酸β氧化可供给80%~90%的心肌能量，加之葡萄糖氧化和酵解耦联处于失调状态，致使心肌细胞内的H+、Ca2+和Na+数量过多，出现细胞酸中毒和细胞损害；供给心肌能量时物质氧化所需耗氧量增加，使心肌收缩力得以降低。

当冠心病糖尿病并存时，提高了患者血液循环中游离脂肪酸的含量，其β氧化调节机制发生改变，致使葡萄糖氧化限速酶丙酮酸脱氢酶活性显著降低，葡萄糖氧化和酵解难以提供心肌能量，90%~100%的能量由游离脂肪酸β氧化供给，心肌细胞内缺氧、酸中毒和钙超载程度进一步加重，导致心脏功能障碍的发生。

曲美他嗪是一种哌嗪类衍生物，临床主要用于冠脉功能不全、心绞痛、陈旧性心肌梗塞等疾病的治疗，对伴有严重心功能不全者可联合应用洋地黄类药物。本文引用曲美他嗪的目的在于改善冠心病合并糖尿病患者的左心功能，其作用机制可能表现在以下几个方面：①该药可使线粒体长链3酮酰辅酶A硫解酶的活性受到选择性抑制，长链脂肪酸β氧化速率得到降低，心肌葡萄糖氧化过程得到加强，在冠状动脉病变而心肌供氧受到限制时，充分利用有限的氧使其转化为更多的ATP，以缓解心肌缺血症状，心脏的收缩功能也得到强化；同时该药能使心肌缺血期间细胞内酸中毒得到纠正，钙超载得到降低，乳酸的利用率增强高，细胞产生的酮体减少，达到保护心脏的目的。②糖尿病患者的血糖代谢得到优化，稳定糖化血红蛋白含量，释放的ET1减少，血管内皮功能逐步得到改善。③磷脂的合成更新得到加速，能起到保护细胞膜和提高心肌收缩功能的作用。④心肌肾上腺素能受体敏感性增强。这可使心肌细胞对缺氧的耐受性增强，血流动力学不受影响，负性肌力和血管扩张作用不甚明显。

既往研究表明，曲美他嗪治疗慢性充血性心力衰竭可获得较为满意的效果，安全性较高。与传统治疗方法比较，联合应用曲美他嗪治疗慢性充血性心力衰竭患者，能使NYHA分级得到进一步降低，最大运动时间、最大代谢当量和左心室射血分数得到提高，左心室收缩默契和舒张末期的内径和容量得到降低，血清脑钠素水平得到显著降低，病人病情得到缓解，不断提高了患者的生存质量。

既往研究还表明，糖尿病与冠心病并存患者可频繁出现心绞痛发作，增加了心肌梗死和充血性心力衰竭的发生机会，如行血管再通术，增加了不良事件的发生机会，病死率较高，此时较为适合的方法是通过干预患者的代谢过程来达到治疗目的。

该文研究表明，在常规治疗基础上加用曲美他嗪来治疗糖尿病合并冠心病慢性心力衰竭患者，获得较为满意的疗效。患者1年后的心功能和心肌缺血改善优于4周时的改善情况，且无明显不良反应，服药1年明显改善了患者的心脏功能，安全有效，提高了生活质量，显著降低了患者1年内的再住院率和病死率，值得临床广泛推广应用。

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