临床药师在肿瘤科开展药学服务的实践

李丙华，孙秀萍，周大勇，姜山，曹玉

(1 青岛市第八人民医院药剂科，山东 青岛 266100； 2 青岛大学校医院； 3 青岛大学附属医院药剂科)



临床药师在肿瘤科开展药学服务的实践

李丙华1，孙秀萍2，周大勇1，姜山1，曹玉3

(1 青岛市第八人民医院药剂科，山东 青岛 266100； 2 青岛大学校医院； 3 青岛大学附属医院药剂科)

目的 总结临床药师在肿瘤科开展药学服务的内容与体会。方法 回顾典型案例，分析临床药师在肿瘤科开展药学服务的内容。结果 临床药师针对肿瘤科临床各环节发挥自身药学专长，在肿瘤科开展药学服务取得初步成效。结论 临床药师应在临床工作中不断总结和探索，为病人的用药安全提供有力保障。

医院药学；临床药师；药学服务；肿瘤学

开展临床药学工作、临床药师参与查房和会诊、参与危重病人的救治和病例讨论、参与临床药物治疗方案设计、指导合理用药、提供用药咨询等药学服务模式，是医院药学发展的主要方向[1]。由于化疗药物缺乏细胞毒的特异性，在杀伤肿瘤细胞的同时也会对人体正常细胞产生损伤，导致化疗相关毒性反应，并且化疗方案常常需多药联合、放化疗联合，使得化疗药物的不良反应相对更多。协助肿瘤科医师制定个体化用药方案，降低治疗中的不良反应，提高病人的生活质量和生存期是临床药师的责任[2]。本文以实例探讨临床药师在肿瘤科开展临床药学服务的实践和体会。

1 参与临床查房与药物治疗过程

临床药师通过参与查房及临床药物治疗过程，充分发挥自身优势，对药物治疗方案提出合理化建议，及时纠正临床不合理用药，减少不良反应发生，提高临床治愈率。

例1，男，78岁，因喉癌术后收入肿瘤科。病人因气管瘘反复感染，中性粒细胞0.92，体温最高达39 ℃。经验性给予哌拉西林-他唑巴坦 4.5 g，每日两次静脉滴注。细菌培养为金黄色葡萄球菌，药物敏感试验对青霉素、苯唑西林耐药，对左氧氟沙星、糖肽类、夫西地酸敏感。主管医师给予左氧氟沙星0.3 g每日两次静脉滴注，连用7 d，效果欠佳。药师分析：该细菌对苯唑西林耐药，可以初步判断为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，建议选用较敏感的糖肽类抗菌药物。医师及时换用替考拉宁，治疗10 d，病人感染得到控制。

例2，女，63岁，卵巢癌Ⅳ期术后，此次入院为行常规化疗。化疗方案：紫杉醇210 mg 第1天+卡铂500 mg 第1天。紫杉醇最严重的不良反应是过敏反应，为降低过敏反应的发生率，药师建议：①在紫杉醇治疗前12 h口服地塞米松10 mg，治疗前6 h再口服地塞米松10 mg，治疗前30～60 min给予苯海拉明20 mg肌注，西咪替丁300 mg或雷尼替丁50 mg静脉注射；②紫杉醇无皮试浓度，可以将紫杉醇30 mg溶于100 mL生理盐水中缓慢静脉滴注，严密观察病人反应情况；如果病人未出现不良反应，则再将剩余的药物溶于500 mL生理盐水中静脉滴注。医师采纳药师的意见，有效预防过敏反应的发生。

2 为护理人员提供药学服务

某些药物给药有特殊要求，如餐前口服用药、餐后口服用药、输液滴注速度等，临床药师及时为临床科室提供相关的咨询和建议。如左氧氟沙星注射液每100 mL滴注时间不得少于60 min，滴速过快易引起静脉刺激症状或中枢神经系统反应；又如头孢菌素类药物要求根据药动学-药效学(PK-PD)的特点用药，一日至少两次，分别为上午8:00和下午16:00，护士为避免给病人进行二次静脉穿刺，早晨8:00第一次静脉滴注头孢菌素结束后，继续滴注其他药物，其他药物滴注完毕立即给病人再次滴注头孢菌素，这样用药会使头孢菌素血药浓度不稳定，起不到应有的效果。药师发现此问题后及时告知护士必须按医嘱在正确的时间滴注。

3 参与疑难危重病人的病例讨论和会诊

临床药师应参与疑难危重病人的病例讨论和会诊，在此过程中充分发挥自身药学专长，结合临床医师的临床知识，为疑难、危重、典型病人用药提供全面优质的服务。

例3，女，66岁，因胆囊癌腹痛伴腰背部痛4个月，加重半天入院。因表现为持续性钝痛，首先给予氨酚羟考酮止痛，效果不佳，癌痛数字评价量表评分6～7分；后改为盐酸羟考酮缓释片口服止痛，开始剂量每次为20 mg 每12 h口服1次，病人疼痛逐渐加重，经剂量滴定改口服盐酸羟考酮缓释片160 mg每12 h口服1次。近1周出现呕吐，有时将药物吐出，疼痛控制不佳，请麻醉科、普外科及介入科主任、临床药师会诊。临床药师认为病人频繁呕吐，导致药物吸收差，同时造成麻醉药品流失，可考虑更换用药途径，改用芬太尼贴外用，将奥施康定160 mg的剂量换算成芬太尼贴5贴外用。经过讨论，最终采纳临床药师的建议应用芬太尼贴剂治疗，病人的疼痛得到有效控制，胃肠道反应减轻。

4 对用药过程的用药监护及用药教育

作为一名肿瘤科临床药师，应给予承受化疗、癌痛痛苦的特殊病人更多的关心和帮助，为肿瘤病人提供用药教育。临床药师要求具备一定的医学心理学知识，化疗前主动热情与病人交谈，耐心向病人介绍治疗方案的特点，列举治疗效果好的病例，帮助病人树立战胜疾病的信心[3]。大部分化疗药物会导致病人出现恶心、呕吐、骨髓抑制等不良反应，临床药师在化疗前后及化疗过程中对病人进行以下宣教。首先，为避免恶心、呕吐的发生，病人应少量多餐，避免饱食感，饭后不能平卧，可以散步。宜食用清淡、富有营养、易于消化、低脂饮食，如果持续性恶心呕吐应停药。其次，化疗易导致骨髓抑制，使血细胞减少，引起特定的不良反应，如感染、出血、贫血等。建议病人采取以下措施来预防。①感染：勤洗手，特别是饭前以及上洗手间前后；避免去人多的地方；每次大便后，完全清洁直肠区等。②出血：化疗药物会影响骨髓生成血小板的能力，血小板减少容易导致出血。建议病人如果发现皮肤上有瘀血的小红点、尿液泛淡红、大便发黑有血、牙龈和鼻出血、剧烈头痛、头昏眼花、虚弱加剧或关节肌肉疼痛等情况，应及时告诉医务人员；使用特别柔软的牙刷清洁牙齿；使用柔软的棉纸轻轻清洁鼻孔；使用剪刀、针、刀子或其他工具时要小心，不要划伤自己。③贫血：红细胞减少会导致贫血的发生，建议病人多吃含铁量高、高蛋白食物，高蛋白饮食可促进铁的吸收，含有合成血红蛋白的必需物质，如肉类、鱼类、禽蛋等；常吃富含维生素C的新鲜水果和绿色蔬菜，维生素C有参与造血、促进铁吸收利用的功能；不宜喝浓茶。通过上述宣教施措，大部分病人不仅顺利度过化疗期，而且提高了病人对药师的信任和依赖，降低了药物不良反应的发生率。

5 出院指导及随访

为了获得最好的疗效，病人应了解自己所用药物的基本知识。临床药师应该主动为病人提供用药指导，消除病人用药时的紧张与担心。肿瘤病人出院带药大多为长效癌痛治疗药物，比如盐酸羟考酮缓释片和硫酸吗啡缓释片，药师应给予病人出院用药指导。①服药前详细阅读药物说明书。②必须整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨服用。③坚持规律服药，不可擅自停药或增减剂量，停药或调整剂量需要咨询医生或药师。④阿片类药物，如吗啡的滥用可导致成瘾，但在治疗癌痛的病人中，极少有产生成瘾性的报道，在使用过程中不必有太多担忧，但是，病人有乙醇和药物滥用时要特别注意。⑤初次服用阿片类镇痛药时，可能会出现恶心、呕吐、便秘和尿潴留等。长期服药便秘可能持续存在，请务必多饮水、多进食新鲜蔬菜水果，养成定时排便的习惯。如出现严重不良反应如严重便秘、呼吸抑制、过度镇静等，请及时告知医务人员。同时，将上述用药知识印成宣传单，发放给病人，以提高病人用药的安全性与有效性。随后对病人用药情况进行随访，了解病人疼痛缓解情况及用药依从性。

临床药师肩负着保证病人用药安全的使命，为病人提供全程化的药学服务是全体临床药师共同的责任。临床药师在临床实践中，应当充分发挥自身药学专业知识技能的专长，掌握用药相关的最新信息和理论，不断提高自身临床服务能力，与医护患进行良好的沟通，尽可能用所掌握的药学知识为病人、医师、护士提供良好的药学服务。

[1] 刘銮妹. 临床药师在消化科开展药学服务的实践与体会[J]. 中国药房, 2012,23(10):953-955.

[2] 王爱军,金永新,要林青,等. 抗肿瘤药物治疗中临床药师的干预技巧[J]. 中国药事, 2013,27(1):97-99.

[3] 谢军,李林. 肿瘤科临床药师的药学服务探讨[J]. 中国药业, 2011,20(22):81-82.

(本文编辑 黄建乡)

PRACTICE OF PHARMACEUTICAL CARE OF CLINICAL PHARMACISTS IN DEPARTMENT OF ONCOLOGY

LIBinghua,SUNXiuping,ZHOUDayong,JIANGShan,CAOYu

(Department of Pharmacy, The Eighth People’s Hospital of Qing-dao, Qingdao 266100, China)

ObjectiveTo summarize the content and experience of clinical pharmacists in developing pharmaceutical services in department of oncology.MethodsThe contents of pharmaceutica1 services carried out by clinical pharmacists in department of oncology were analyzed through typical cases.ResultsClinica1 pharmacists played their pharmaceutical speciality in every clinical link in department of oncology and achieved initial results.ConclusionIn clinical practice, a pharmacist should constantly sum up and explore to ensure the powerful reliability of medication safety for patients.

hospital pharmacy; pharmacists; pharmaceutical services; medical oncology

2014-02-13;

2014-09-02

李丙华(1976-)，女，硕士，主管药师。

曹玉(1974-)，男，硕士，副主任药师。

R979.1;R969.3

A

1008-0341(2015)02-0232-03