显微切除治疗蝶骨嵴脑膜瘤28例体会

余红　杨勇灵　陈初亮

[摘要] 目的 总结显微切除蝶骨嵴脑膜瘤的临床疗效。 方法 回顾性分析显微手术治疗28例蝶骨嵴脑膜瘤患者的临床资料，总结临床效果。 结果 28例患者中25例肿瘤全切，3例肿瘤巨大，与海绵窦、颈内动脉、颅神经粘连严重，行大部分切除术。1例患者术中出现大出血，术后对侧肢体偏瘫，予去骨瓣减压术治疗，并予脱水治疗。2例患者发生颅神经损伤，予对应治疗后好转。随访5个月～4年，25例全切患者无复发，3例部分切除患者中1例肿瘤增大，2例无变化。 结论 采用显微镜下切除蝶骨嵴脑膜瘤具有较好的临床疗效，并且风险相对较小。

[关键词] 蝶骨嵴脑膜瘤；显微切除；临床疗效

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）08-0028-03

[Abstract] Objective To discuss the experience of microsurgical resection for sphenoid ridge meningioma. Methods Clinical data of 28 cases with sphenoid ridge meningioma were respectively analyzed. Clinical efficacy was summarized. Results 25 cases of 28 cases were total resection. 3 cases were most resection of huge tumors severe adhesions with cavernous， internal carotid artery and cranial nerve. 1 case with intraoperative bleeding happened was given decompressive craniectomy treatment and dehydration treatment because of contralateral hemiplegia after operation. Two cases with cranial nerve injury were given corresponding treatment. Follow-up for 5 months to 4 years， 25 cases total resection were no relapse. In 3 cases of most resection， 1 case of tumor became big， and 2 cases no change. Conclusion Clinical efficacy is good with microsurgical resection for sphenoid ridge meningioma， and with relatively small risk.

[Key words] Sphenoid ridge meningioma； Microsurgical resection； Clinical efficacy

蝶骨嵴脑膜瘤是临床上较为常见的颅内肿瘤，占颅内脑膜瘤的12%，仅次于矢状窦旁脑膜瘤及大脑凸面脑膜瘤。内侧型的蝶骨嵴脑膜瘤多包绕有颈内动脉、大脑中动脉、视神经等，并且与海绵窦的关系密切，解剖部位深，暴露困难，其治疗仍然是临床的难题之一[1，2]。随着颅底外科的发展，蝶骨嵴脑膜瘤的治疗也取得了较好的效果。我科采用显微手术切除蝶骨嵴脑膜瘤，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2014年5月在我院手术治疗的蝶骨嵴脑膜瘤患者28例的临床资料进行回顾性分析。其中男9例，女19例，年龄21～66岁；病程3～17个月。肿瘤位置：内侧型7例，外侧型21例，肿瘤直径2.0～7.0 cm。患者主要出现颅内压升高的相关表现，包括恶心呕吐、头痛头晕、视乳头水肿等，甚至出现昏迷；本次纳入研究的患者6例发生癫痫，16例发生失语、偏瘫，1例表现为局部颅骨隆起。

1.2影像学检查结果

所有患者均行头颅MRI及CT检查。CT平扫可见肿瘤区密度影均匀，略高或等密度影（封三图1），部分患者可见病灶区存在大小不等的散在的低密度影。CT增强扫描可见病灶区明显强化，与正常组织分界清晰，肿瘤周围可见低密度影，为肿瘤周围水肿区（封三图2）。MRI影像显示在T1WI上肿瘤主要呈等信号，少数呈低信号，T2WI主要呈高信号，并且与正常组织分界清晰（封三图3、4）。

1.3 手术方法

患者仰卧位，头像检测稍偏30度，Mayfield头架固定头部，蝶骨嵴脑膜瘤外侧型采用低位改良翼点入路，蝶骨嵴脑膜瘤内侧型采用低位改良翼点入路或者颧弓翼点入路。术中通过处理硬膜外血供来阻断肿瘤血供，沿蝶骨嵴切开硬膜，释放外侧裂池的脑积液，分离肿瘤部分基底，瘤内分块切除肿瘤，减压，继续分离肿瘤基底以及周边，彻底处理肿瘤在硬脑膜的基底部分。脑膜瘤内侧多与大脑前动脉、颈内动脉、大脑中动脉、海绵窦、颅神经发生粘连，甚至包裹有动脉，因此在操作过程中必须认真仔细，可在显微镜下放大10倍，仔细分离，分块切除肿瘤，对于与重要动脉紧密粘连无法分离的肿瘤组织，为了防止术中大出血及术后动脉痉挛，可允许少量肿瘤残留。

2 结果

28例患者术后均经临床病理确诊，其中9例为内皮型脑膜瘤，7例为沙粒型脑膜瘤，7例为纤维型脑膜瘤，5例为血管型脑膜瘤。28例患者25例肿瘤全切（封三图5～6），3例肿瘤巨大，与海绵窦、颈内动脉、颅神经粘连严重，行大部分切除术。1例患者术中出现大出血，术后患者对侧肢体偏瘫，复查CT提示肿瘤侧大脑半球出现大面积脑梗死，并发脑疝，给予去骨瓣减压术治疗，并给予脱水治疗。2例患者发生颅神经损伤，给予对应治疗后好转。随访5个月～4年，25例全切患者无复发，3例部分切除患者中1例肿瘤增大，2例无变化。

3讨论

脑膜瘤属于良性肿瘤，发生于脑膜细胞。蝶骨嵴脑膜瘤是常见的脑膜瘤之一，起源于蝶骨大小翼。Cushing最早将蝶骨嵴脑膜瘤分为内中外三部位，后来Watts建议将分类方法简化为内侧型以及外侧型。蝶骨嵴脑膜瘤大多呈球型，并向各个方向生长。内侧型主要来自前床突，向眼眶内及眶上裂生长，也有部分肿瘤侵犯前颅窝底，引起相应的临床症状和体征[3，4]。蝶骨嵴脑膜瘤外侧型早期可无临床症状。蝶骨嵴脑膜瘤肿瘤多数为内皮型以及纤维型，本次研究中有9例为内皮型，7例为纤维型，7例沙粒型，5例为血管型。肿瘤的生长方式主要呈结节状的膨胀性生长，可有蒂部，体积通常较大，手术治疗比较容易；另外也可呈地毯状生长，多与颅底硬脑膜粘连广泛，不容易全切[5，6]。蝶骨嵴脑膜瘤的临床症状和体征与肿瘤的位置有关，内侧型在早期就会出现临床症状，包括视神经受压以及相应的症状和体征，如果肿瘤侵犯了眼眶内或者眶上裂，会影响眼静脉回流，可导致眼球突出等；外侧型症状出现相对较晚，早期可只有头痛等，缺乏特异性体征，部分患者可出现癫痫，侵犯颞骨的患者可出现颧颞部隆，本次研究中有6例患者发生癫痫，1例患者发生局部隆起。当肿瘤体积较大时，无论是内侧型或者外侧型均可出现对侧肢体肌力下降的情况以及颅内压升高[7，8]。本次纳入研究的28例患者中，内侧型7例，外侧型21例，肿瘤直径2.0～7.0 cm。患者主要出现颅内压升高的相关症状和体征。可见外侧型比例较高。患者的临床表现主要是颅内压增高及相关的临床症状和体征。

CT和MRI是重要的辅助诊断方法。CT影像可见肿瘤以蝶骨嵴为中心呈球形生长，与周围正常组织的边界明显，增强扫描后肿瘤可明显强化。肿瘤周围呈现低密度水肿影时多提示肿瘤压迫了侧裂静脉。MRI主要提供肿瘤与蝶骨翼、眼眶关系等相关信息，并可观察骨质破坏情况，尤其是内侧型，MRI还可以提供肿瘤与颈内动脉关系的相关信息，可表现为肿瘤包裹颈内动脉、肿瘤附着于海绵窦等，对手术操作具有重要价值[9，10]。本研究中所有患者均行头颅CT以及MRI检查，CT主要表现为等密度影或者低密度影，增强扫描后，肿瘤强化明显；MRI在T1WI上呈等信号，在T2WI上呈高信号。肿瘤多为圆形或者类圆形，周围边界清晰。脑血管造影检查目前并不应用于肿瘤的定位，主要是提供肿瘤血供情况，肿瘤与血管毗邻关系等。本研究28例患者中3例行脑血管检查。

蝶骨嵴脑膜瘤手术既要做到全切肿瘤又要做到不损害神经、血管，因此对手术的选择以及操作要求很高，尤其是内侧型，因可能包裹颈动脉或者附着在海绵窦上，因此手术难度尤其大[11]。本次研究中1例患者出现术中大出血，为内侧型肿瘤附着在海绵窦而导致。目前的手术入路主要是额颞入路，以翼点为中心，内侧型和外侧型均适合[12]。在手术操作过程中，肿瘤直径>2.0 cm时，盲目切除整个肿瘤容易导致血管神经损伤，手术操作过程中应注意。本次研究中有3例巨大肿瘤，采用部分切除术治疗。手术过程中如果肿瘤与大脑中动脉发生粘连，在分离时应特别注意，大脑中动脉任何分支都要与肿瘤壁小心分离，对于分离困难的，可留下部分肿瘤壁在动脉上，以保留动脉及分支的完整性，避免造成严重后果。颈内动脉以及视神经位于内侧型肿瘤的深部，因肿瘤大多呈球形生长，可向内推移颈内动脉，少数也会发生肿瘤包裹颈内动脉的情况。前者手术相对较简单，但是对于分离困难者，也不能盲目分离。后者肿瘤的压迫作用可导致颈内动脉发生缩窄、闭塞，切除动脉周围的肿瘤困难较大。术中应注意保护好神经血管，分离粘连时，可在显微镜下放大10倍，耐心分离，避免损伤神经和血管。本研究中2例发生颅内神经损伤，予相应的治疗后好转出院。1例大出血患者术后复查CT可见大面积脑梗死发生，脑疝形成，予去骨板减压术治疗后患者病情好转。本研究28例患者无死亡病例，随访25例全切患者术后无复发，3例部分切除患者中1例肿瘤增大，2例无变化。

综上所述，采用显微镜下切除蝶骨嵴脑膜瘤具有较好的临床疗效，且风险相对较小。对于与神经、动脉关系密切的肿瘤，可采用部分切除术，术中主要保护血管及神经，术后应定期随访肿瘤变化情况。

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（收稿日期：2015-01-04）