鞘内注射硫酸镁对腹式全子宫切除术蛛网膜下腔麻醉效果的影响

贺德路

研究表明，鞘内注射镁可以辅助全身麻醉，延长各种外科手术，如下肢手术的镇痛持续时间和麻醉维持时间[1-3]。鞘内注射镁能增强阿片类脊髓镇痛效果并避免静脉注射大剂量镁剂所潜在的副作用。对于腹式全子宫切除术患者采用鞘内注射镁对蛛网膜下腔麻醉的影响国内外报道尚不多见。因此，本研究旨在观察鞘内注射硫酸镁复合布比卡因及芬太尼对躯体感觉、运动阻滞和术后镇痛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005年3月-2012年8月在本院行腹式全子宫切除术的患者64例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅱ级，年龄18~60岁，将上述患者随机分为对照组和治疗组，每组32例。排除正在接受或既往曾接受慢性疼痛治疗的患者；对布比卡因、硫酸镁及芬太尼过敏的患者；有严重心、肝、肾疾病者；有椎管内麻醉禁忌患者。所有患者均通过医院伦理委员会批准，并签署知情同意书，且手术前1天晚上开始禁食，手术当天清晨口服泮托拉唑40 mg。两组患者年龄、体重、身高、ASA分级、麻醉时间以及手术时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2 方法 患者进入手术入室后，常规行心电图、无创血压和血氧饱和度监测，建立静脉输液通路，同时开放静脉输注林格溶液15 mL/kg。患者取侧卧位后，定位L3~4间隙，局麻后，25号针穿刺穿入蛛网膜下腔。对照组给予2.5 mL（12.5 mg）布比卡因+0.5 mL（25 mg）芬太尼+0.5 mL生理盐水；治疗组给予2.5 mL（12.5 mg）布比卡因+0.5 mL（25 mg）芬太尼+0.5 mL（100 mg）硫酸镁。所有患者药物注射完后，留置硬膜外导管，所有患者均给予面罩吸氧4 L/min，术中血压和心率每5分钟监测一次。

1.3 监测指标 感觉阻滞采用针刺试验来评估，感觉阻滞开始时间（定义为完成鞘内注射到T8以下感觉完全丧失）、运动阻滞开始时间根据改良Bromage评分[4]间隔5 min评估一次至15 min（0分-没有运动阻滞，1分-髋关节不能弯曲，2分-不能曲膝，3分-不能弯曲脚踝）。感觉阻滞持续时间（感觉完全丧失到感觉恢复时间）、运动阻滞持续时间（下肢不能活动到运动恢复的时间）。采用Ramsay镇静评分[5]评估手术过程中的镇静程度。1分-患者焦虑、躁动不安；2分-患者配合，有定向力、安静；3分-患者对指令有反应；4分-嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏感；5分-对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0统计软件进行统计学处理。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较 治疗组感觉和运动阻滞开始时间要较对照组延迟，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。在5 min时运动阻滞（改良Bromage评分）两组无明显差别，然而，在10 min时运动阻滞治疗组较对照组显著延迟（P<0.01）。两组镇痛持续时间比较差异有统计学意义（P<0.01）。运动阻滞的持续时间两组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 两组麻醉副反应的比较 两组麻醉副反应比较，低血压、心动过缓、呼吸抑制（RR<10次/min）、寒战、皮肤瘙痒、恶心、呕吐和嗜睡等副作用差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表2 两组麻醉效果比较

表3 两组麻醉副反应比较 例（%）

3 讨论

全子宫切除术是妇产科常见的手术，全子宫切除术的麻醉多选择腰-硬联合麻醉、硬膜外麻醉及骶管麻醉[6]。笔者研究结果表明，在接受腹式全子宫切除术患者采用布比卡因复合芬太尼行蛛网膜下腔麻醉的同时，鞘内注射硫酸镁可以使镇痛持续时间显著增加。同时，也可以明显延迟感觉和运动阻滞的开始时间。

鞘内注射镁的安全性已经在动物和人类的研究中得到评估[7]。Lee等[2]对剖宫产术中患者鞘内注射镁的安全性和实用性进行了研究，在本研究中，剖宫产患者使用了与本文相同的硫酸镁鞘内注射，结果表明鞘内注射硫酸镁不会增加产妇的不良事件，且可以延长阿片类药物镇痛时间。因此，鞘内注射镁似乎具有良好的安全性。笔者研究也表明，两组麻醉副反应比较无明显区别，低血压的发生率在治疗组为18.6%，这与其他的研究相近[8-9]。

在一些研究中发现镁可以诱导增强布比卡因和芬太尼的镇痛效果。但鞘内注射镁对腹式全子宫切除术布比卡因复合芬太尼蛛网膜下腔麻醉的效果国内外研究得较少。Ghrab等[10]的一项研究表明，在腰麻下行剖宫产患者，鞘内注射硫酸镁（100 mg）和吗啡100 mg可以提高术后镇痛的持续时间而不增加不良反应发生率。Malleeswaran等[11]的研究也表明轻度子痫前期剖宫产术患者，采用硫酸镁50 mg联合布比卡因和芬太尼鞘内注射可以延长镇痛持续时间，减少术后镇痛的要求且无额外的副作用。

硫酸镁鞘内注射延迟感觉和运动阻滞开始时间及延长麻醉镇痛时间的机制目前还不清楚，考虑可能是由于硫酸镁改变了pH值，但仍需进一步的研究来寻求一个令人满意的解释。同时，镁可以激活细胞色素P450（CYP）从而使布比卡因的代谢增加，出现感觉和运动阻滞的延迟[12-13]。但是，它仍然不能解释运动持续时间的变化。

鞘内注射镁的最佳剂量尚未报道。以往的研究认为50、100 mg的剂量可以有令人满意的镇痛效果而不会明显增加不良反应。增加剂量可能携带呼吸抑制的风险[14]，但患者没有任何发作的呼吸抑制。鞘内注射镁也未发现任何全身毒性的迹象，如低血压、心律失常、嗜睡、复视、口齿不清等。

总之，100 mg镁鞘内注射复合布比卡因及芬太尼蛛网膜下腔麻醉可以显著延迟腹式全子宫切除术感觉和运动阻滞开始时间，延长感觉阻滞持续时间及镇痛持续时间延长而不增加副作用的发生率，值得临床借鉴和运用。

[1] Dayioglu H， Baykara Z N， Salbes A，et al. Effects of adding magnesium to bupivacaine and fentanyl for spinal anesthesia in knee arthroscopy[J]. J Anesth，2009，23（23）：19-25.

[2] Lee J W， Kim M K， Shin Y S，et al. The analgesic effect of single dose of intrathecal magnesium sulfate[J]. Korean J Anesthesiol，2007，52（23）：72-76.

[3] Arcioni R， Palmisani S， Tigano S， et al. Combined intrathecal and epidural magnesium sulfate supplementation of spinal anesthesia to reduce postoperative analgesic requirements[J].Acta Anaesthesiol Scand，2007，51（14）：482-489.

[4] Breen T W， Shapiro T， Glass B，et al. Epidural anesthesia for labor in the ambulatory patient[J].Anesth Analg，1993，77（14）：919-924.

[5] Schulte-Tamburen A M， Scheier J.Comparison of five sedation scoring systems by means of auditory evoked potentials[J]. Intensive Care Med，1999，25（32）：377-382.

[6]汤尊霞.腹腔镜下子宫全切除术与腹腔镜辅助阴式子宫切除术对比分析[J]. 中国医学创新，2013，10（3）：44-45.

[7] Pascual-Ramírez J， Gil-Trujillo S， Alcantarilla C.Intrathecal magnesium as analgesic adjuvant for spinal anesthesia：a metaanalysis of randomized trials[J]. Minerva Anestesiol，2013 ，79（6）：667-678.

[8] Unlugenc H，Ozalevli M，Gunduz M， et al. Comparison of intrathecal magnesium， fentanyl， or placebo combined with bupivacaine 0.5% for parturients undergoing elective cesarean delivery[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（25）：346-353.

[9] Albrecht E， Kirkham K R， Liu S S，et al. The analgesic efficacy and safety of neuraxial magnesium sulphate： a quantitative review[J].Anaesthesia，2013，68（2）：190-202.

[10] Ghrab B E， Maatoug M， Kallel N， et al. Does combination of intrathecal magnesium sulfate and morphine improve postcaesarean section analgesia?[J]. Ann Fr Anesth Reanim， 2009，28（12）：454-459.

[11] Malleeswaran S， Panda N， Mathew P，et al. A randomised study of magnesium sulphate as an adjuvant to intrathecal bupivacaine in patients with mild preeclampsia undergoing caesarean section[J]. Int J Obstet Anesth，2010，19（12）：161-166.

[12] Okutomi T， Saito M， Matsumoto Y，et al. Altered bupivacaine pharmacokinetics by MgSO4in rats[J]. Can J Anaesth，2004，51（24）：93-94.

[13] Hung Y C， Chen C Y， Lirk P， et al. Magnesium sulfate diminishes the effects of amide local anesthetics in rat sciatic-nerve block[1]. Reg Anesth Pain Med，2007，32（20）：288-295.

[14] Witlin A G， Sibai B M. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia[J]. Obstet Gynecol，1998，92（14）：883-889.