立体定向置管引流术治疗深部高血压脑出血效果观察

陈小飞 尹善浪 邵俊卿 林顺江

高血压脑出血属于一种非常严重的并发症，一般出现在50~70岁之间，主要以男性居多，冬天和春天容易出现。高血压病通常会造成脑底小动脉出现病变，最后出现微小动脉瘤。由于患者情绪过于激动及其他相关诱因，使血压明显上升，造成已经出现病理变化的脑血管破裂出血，其致残、致死率极高，因此，必须要采取及时、有效的救治措施[1]。本文对立体定向置管引流术治疗深部高血压脑出血的临床治疗效果进行研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年3月-2014年7月在本院接收的62例深部高血压脑出血患者，其中男32例，女30例。年龄33~67岁，平均（56.3±4.9）岁。出血量7~29 mL，平均（21.3±4.1）mL。患者进院时，其意识状况根据GCS积分[2]：3~5分7例（11.29%）；6~8分 9例（14.51%）；9~12分 27例（43.54%）；13~15分19例（30.64%）。全部均有神经功能障碍，同时还有部分患者出现昏迷、偏瘫、颈项强直及呕吐。脑出血至手术时间为3~4 d 47例（75.81%）；4~5 d 15例（24.19%），平均时间为（89.3±4.7）h。所有患者家属均被告知本组研究目的，知悉治疗方法，并签署知情同意书。

1.2 手术措施 对患者采取局部麻醉，当麻醉起效后安装ASA-602S型脑立体定向仪头架。采取临床CT扫描，取血肿最大层面当做穿刺靶点层面，将靶点给予详细计算。靶点选择在血肿中心后1~2 cm部位，临床手术穿刺部位按照血肿长轴的方向进行入路，通常选取顶结节或者额部。对脑干出血的患者采取横窦下2 cm，中线旁边4~6 cm当做穿刺点。临床主治医师采取钻孔方式把6F引流导管置入到预先设定好的靶点。将血液缓慢抽出，大约占总体的十分之七左右即可，采用生理盐水对血肿腔进行彻底冲洗，置入引流导管，把2~4 mL生理盐水溶解尿激酶2万~4万U，注入到血肿腔中，每天1~2次，夹闭引流导管2~4 h后采取封闭方式引流。对血肿采用CT进行复查，当血肿消失后方可将引流导管拔除[2]。

1.3 疗效判定标准 根据GOS评分对其疗效进行评估，恢复良好（5分）：日常生活、工作恢复正常，存在轻度缺陷；轻度残疾（4分）：残疾可单独生活，可在保护之下进行工作；重度残疾（3分）：无法正常工作，日常生活需要人照顾；植物生存（2分）：只有最小的反应，例如，眼睛可以睁开、睡眠/清醒周期；死亡（1分）[3]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件包进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验。计数资料以（%）表示，采用 字2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

62例患者手术后24~72 h将引流导管拔除，无1例患者出现再次出血和颅脑内部感染。其中，3例（4.83%）发生呼吸衰竭，2例（3.23%）出现上消化道出血；3例（4.83%）肺部感染，通过临床治疗后全部得到有效控制，手术效果显著。见表1。

表1 临床手术近期疗效和跟踪随访结果 例（%）

3 讨论

高血压脑出血起病急、预后差，由于血肿的占位效应及其对脑组织的毒性作用，其为一种高死亡率和致残率的脑血管疾患。深部高血压脑出血并发症发生率较高，且患者预后较差，丘脑、脑干等部位较深且重要功能区出血的患者，即使出血量不大，仍会发生严重的神经功能障碍，例如昏迷、偏瘫失语、呼吸功能减退等，术后患者易发生上消化道溃疡出血、中枢性呼吸衰竭及肺部感染等并发症。手术清除血肿可以改善缺血，减轻占位效应，还可以清除毒性物质，以免造成继发性损害[4-5]。目前，国内高血压脑出血手术指征为：（1）血肿量 >30 mL；（2）中线移位 >0.5 cm；（3）侧脑室明显受压[6]。近年来，立体定向手术在临床逐渐得到应用，其定位精度高，对脑组织损伤小，放宽了手术指征：（1）幕上血肿量>25 mL；（2）无或轻中度意识障碍，无脑疝形成；（3）排除动静脉畸形、动脉瘤、烟雾病等导致的出血。手术时机一般分为超早期（发病<7 h）、早期（发病<24 h）和延期（发病>24 h）。多数研究者认为，急性期患者病情不稳定，发生再出血的几率较大，因而认为慢性期、亚急性期为清除血肿的最佳时期[7]，也有一些学者主张在出血3~12 h内行清除术，患者发病后3~8 h仍有部分出血尚未停止，发病8~24 h为水肿期，血肿周围组织开始发生组织学改变，发病8~24 h为水肿期，血肿周围组织开始发生组织学改变，发病24~72 h血凝块开始硬化，为水肿加重期，此时进行手术治疗不易抽出血凝块，且再出血的发生率较高。发病5 d后，周围脑组织会发生坏死、海绵样变性等继发性损伤，发病后4~5 d内血凝块发生液化，此时进行手术可降低再出血的发生率，在脑实质受到损伤前清除血肿，有助于神经功能恢复，还可降低致残率和死亡率。因此，多数学者主张延期手术[8]。

临床开颅手术以及CT片进行定位经皮微创血肿清除手术，在以往是临床治疗高血压病脑出血的首选方法，尤其适应出血量比较大的患者。根据相关临床实践研究表明，采取立体定位技术对颅脑内部血肿进行治疗，使患者致残率及死亡率明显减少[9]。有相关临床研究人员认为，高血压脑出血患者的出血量<30 mL的，可采取内科非手术治疗（保守治疗），在2~3个月自行吸收[10]。本文笔者建议在患者病情渡过急性期后，立即采取血肿清除手术，这样在清除积血时，可使血肿对附近脑部组织压迫明显减少，同时还可以使血肿和血浆成分对附近脑部组织损伤（继发性）明显减轻，对神经功能恢复起到一定的促进作用[11]。如今，高血压脑出血采取立体定位技术进行治疗，其临床手术方式大致分为3种：（1）立体定向血肿清除手术，有抽吸以及粉碎的方式。（2）立体定向神经内窥镜给予血肿清除手术。（3）立体定向置入导管药物溶解外引流手术，其中，立体定向血肿清除手术属于血肿排空手术（机械性），非常容易造成血管壁附近脑部组织受损引发再次出血[12]。另外，在内窥镜下可在直视之下采取血肿清除，可是血凝块非常容易将其镜头挡住以及对工作道造成阻塞。两种临床手术方式都还存在没有完全解决的问题，尤其是对深部脑干出血及出血量较少的患者，在临床手术过程中会遇到较大的困难[13-15]。

本文结果显示，手术后24~72 h拔出导管，无1例患者出现再次出血和颅脑内部感染。其中，3例（4.83%）发生呼吸衰竭，2例（3.23%）出现上消化道出血；3例（4.83%）肺部感染，通过临床治疗后全部得到有效控制，手术效果显著。神经功能恢复程度和患者入院时意识状态、GCS评分及血肿量多少有密切关系，GCS评分越低，则表明预后就越差。

总之，对深部主要功能区域和出血量较少的高血压脑出血患者，采取立体定向置管引流术治疗，可以使临床治疗效果进一步提高，对患者病情恢复及预后起到良好的促进作用。

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