完全腹腔镜保胆取石术治疗胆囊结石的临床疗效

张丽华 董自平 穆艳顺 王滨 于哲 李颖华 郭海云

胆囊结石是临床中的一种常见病、多发病，在女性人群中发病率较高[1]。由于可引起胆绞痛、急性胆囊炎等合并症，对于胆囊结石一般采取积极的治疗。随着腹腔镜技术在手术中的广泛应用，在胆囊结石的治疗过程中显示出显著的疗效[2]。腹腔镜保胆取石为治疗胆囊结石的一种选择越来越受到临床重视。2008年1月-2011年1月，本院对患有胆囊结石的患者进行完全腹腔镜保胆取石术，术后疗效满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月-2011年1月行保胆取石术100例患者，随机分为治疗组和对照组，每组50例。治疗组中男22例，女28例，年龄（53.6±13.17）个月，病程（6.0±5.4）个月。对照组中男19例，女31例，年龄（50.5±14.25）个月，病程（7.5±7.0）个月，两组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准：（1）胆囊结石；（2）胆囊隆起样病变；（3）胆囊炎。

1.3 排除标准 （1）萎缩性胆囊炎；（2）瓷化胆囊；（3）胆囊壁局限性增厚未除外胆囊癌；（4）胆囊管或胆总管梗阻；（5）急性胰腺炎或其他严重并发症；（6）排除需急诊手术患者[3]。

1.4 方法 治疗组：在全身麻醉下，常规消毒铺巾，取脐孔放射状切口1 cm，建立人工气腹，置入10 mm Trocar。进入入视镜，腹腔镜下探查患者胆囊周围情况，以确定保胆取石术是否可以实施[4]。对确定手术可实施的患者，在腔镜的监视下，于剑突下平右肝下缘水平置入5 mm Trocar，右肋缘下近胆囊底位置置入5 mm Trocar。1-0可吸收缝线缝合胆囊底固定在右上腹壁进行牵引，将手套制作的标本袋送入右肝上，经胆囊底部穿刺吸去胆汁后，在胆囊底部切开1.0 cm，然后插入胆道镜在监视器观察下使用网篮取石或者息肉。将结石或息肉装入标本袋中，观察胆囊内没有结石残留后，用1-0可吸收线连续缝合胆囊底部切口。清洗并吸净腹腔内液体后，将标本袋从脐部切口取出。消除气腹，关闭各切口。

对照组：采用传统开腹后保胆取石手术进行治疗。所有患者均行气管插管全麻方式，于右肋边缘下部行切口，长约5 cm，开腹后将胆囊提拉至切口处后固定，使用电刀将胆囊底部切开，将胆汁洗净后，注入生理盐水，以保持清晰的视野，将胆管镜置入在其引导下进行取石操作，至结石完全取净后，使用可吸收线将胆囊缝合，清理腹腔后关腹，术后视患者情况决定是否留置引流管。

1.5 统计学处理 所得数据经SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用率表示，组间比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者在各项手术记录方面的比较 治疗组平均手术时间、术后排气时间、住院时间与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者并发症、复发率的比较 治疗组发生并发症1例，对照组发生7例，两组比较差异有统计学意义（ 字2=4.89，P<0.05）。治疗组复发1例，对照组复发3例，两组比较差异无统计学意义（ 字2=1.04，P>0.05）。

表1 两组患者在各项手术记录方面的比较（x-±s）

3 讨论

胆囊结石是外科的常见病、多发病，其发病率为7%~10%[5]。胆囊结石在肝硬化的患者中较常见，Cucinotta等[6]报道30%的肝硬化患者中存在胆囊结石。对于胆囊结石的治疗，最常用胆囊切除术、开腹后保胆取石术、腹腔镜保胆取石术[7]。100多年来，胆囊切除一直占主导地位，其主要理论基础是Langenburch（1846-1901）的温床学说：“胆囊切除不是因为胆囊内含有结石，而是因为胆囊能生长结石”；其次是“保胆取石术后”结石容易复发！其复发率在40%以上[8]。因此，胆囊切除就理所当然的成为治疗胆囊结石100年都不能动摇的“金标准”。腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）的出现更是起到推波助澜的作用。而胆囊的重要性也就被大大忽视了。随着胆囊切除后患者引发了一系列的不良后果，包括：胆囊切除术后综合征、腹泻、胆总管结石发生率增加、胆管损伤、结肠癌发生率增加等[9-10]，人们对胆囊生理功能以及胆囊切除后各种并发症认识的不断深入，患者和医生对保留有功能的胆囊，提高生活质量的呼声越来越高[11]。

以往旧式的保胆取石术后复发率大部分为残留率[12]。在旧式保胆取石过程中，外科医生不能真正看到胆囊内部的情况，也没有取尽标准，认为钳子夹不到、超声波没扫描到、造影没显影就叫取净了。因此，遗漏在所难免。这也是很多临床医生不赞成保胆治疗的根源所在。在腹腔镜、内镜外科时代已经到来的今天，保留胆囊，取净结石，较低的复发率已经成为现实。新式的保胆取石手术，取石用专门的取石器械将结石完整的取出胆囊，对残留的碎石、黏膜下结石、壁间结石可用特殊的仪器取干净。整个过程是在摄像头的监视下完成的，克服了外科手术的盲区。完全腹腔镜保胆取石术治疗胆囊结石的Meta分析具有创伤小、恢复快、并发症低[13]。

患者胆囊存在严重器质性病变或发生不可逆损伤的患者；严重心肺功能障碍而不能耐受手术的患者；胆囊畸形的患者；合并糖尿病的患者；存在凝血异常的患者；存在胆囊管、胆总管阻塞，预计结石不能取出的患者不适合实施腹腔镜保胆取石术[14]。掌握保胆取石（息肉）的适应证是非常重要的，无原则的保胆可能会给患者带来更多的后患，造成更大的损失。在对患者实施保胆手术前，掌握手术适应证的前提下，一定还要征求患者的意见，对保胆有强烈愿望者方可实施该术式，以免结石复发后引起不必要的医疗纠纷。要向患者说明保胆取石的利弊，然后客观地检查和评估胆囊的功能、形态、结石的形状，以此对胆囊的保留价值和复发的可能性做出判断。

在保胆取石后续治疗中，预防结石的复发成为关键。有报道指出胆结石与胆固醇的增加或总胆酸的储存量减少有关[15]。胆结石之所以形成主要是胆固醇不能保持微稠状，使得胆汁逐渐结成颗粒状结晶而形成结石。因此，饮食上应该注意：（1）限制胆固醇的摄取量，绝对不吃内脏蛋白等富含胆固醇的食物。（2）坚持吃早饭。（3）多摄取高纤维的食物，如蔬菜、水果。（4）烹饪食物少用煎、炸，多采用煮炖清蒸的方式。另外就是口服中成药来预防结石的复发，中医以清利肝胆、疏肝行气为治，服用消炎利胆片、胆石利通等可有效地预防结石的复发[16]。

本研究采用完全腹腔镜保胆取石手术平均手术时间（58.2±12.5）min，与对照组的（84.9±16.4）min比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组术后排气时间（23.7±1.8）h，与对照组的（36.9±1.2）h比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组的住院时间（5.1±0.9）d，与对照组的（8.3±1.6）d比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者发生并发症1例，对照组发生7例，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组复发1例，对照组复发3例，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。完全腹腔镜保胆取石术治疗胆囊结石（息肉）创伤小、恢复快、并发症低，保留了胆囊的功能，提高了患者的生存质量，值得应用和推广。

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[16] 许建平，刘衍民，简锋，等.腹腔镜与开腹保胆取石术治疗胆囊结石的对比研究[J].中国微创外科杂志，2009，9（2）：148-150.