强化优质护理对无创正压通气治疗老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的影响

赵淼英++沈国娣

[摘要] 目的 探讨强化优质护理对无创正压通气治疗老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的影响。 方法 选择125例老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者进行无创正压通气治疗，随机分为干预组63例和对照组62例。干预组给予强化优质护理，对照组给予常规护理，观察无创正压通气对患者呼吸频率、心率、血氧饱和度及动脉血气指标改变，对比两组治疗效果、机械通气时间、住院时间及不良反应、并发症。 结果 通气前后动脉血气分析指标PaO2、PaCO2、pH比较，差异均有统计学意义（P<0.05），通气2、12、24、72 h与通气前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），各时间点之间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。通气前后呼吸频率、心率、血氧饱和度比较，差异均有统计学意义（P<0.05），通气2、12、24、72 h与通气前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），呼吸频率通气12、24、72 h基本稳定，均较通气2 h明显降低，心率通气24 h、72 h基本稳定，均较通气12 h明显降低，血氧饱和度通气12、24、72 h均达到90%左右，均较通气2 h明显升高（P<0.05）。两组治疗有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05），但干预组机械通气时间和住院时间均明显少于对照组（P<0.05）。干预组面罩漏气、压伤、误吸/呛咳、胃肠胀气、感染及气切发生率均显著低于对照组（P<0.05）。 结论 无创正压通气可有效改善老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者呼吸、循环、血气分析指标，强化优质护理有助于改善患者机械通气效率，降低不良反应及并发症发生率。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病急性加重；呼吸衰竭；无创正压通气；护理

[中图分类号] R563.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）09-0147-04

Noninvasive positive pressure ventilation treatment of elderly AECOPD with type Ⅱ respiratory failure and nursing

ZHAO Miaoying1 SHEN Guodi2

1.Infusion Section，the Central Hospital of Yiwu City in Zhejiang Province，Yiwu 322000，China；2.EICU，the Central Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province，Huzhou 313000，China

[Abstract] Objective To strengthen the quality nursing on effect of noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of aged AECOPD combined with respiratory failure type. Methods A total of 125 cases of elderly patients with type Ⅱ respiratory failure AECOPD patients with noninvasive positive pressure ventilation treatment， 63 cases were randomly divided into intervention group and control group 62 cases， strengthen the quality of care given to the intervention group， the control group received routine care， observation of non-invasive positive pressure ventilation in patients with respiratory rate， heart rate， oxygen saturation and arterial blood gas analysis indicators change， compared two groups of treatment， duration of mechanical ventilation， length of stay and adverse reactions and complications. Results Arterial blood gas analysis before and after ventilation PaO2， PaCO2， PH， the difference were statistically significant（P<0.05）， ventilation 2 h， 12 h， 24 h， 72 h compared with before ventilation， the differences were statistically significant （P<0.05）， comparison between the various time points， the differences were statistically significant （P<0.05）. Respiratory rate， heart rate， oxygen saturation before and after aeration， the differences were statistically significant （P<0.05）， ventilation 2 h， 12 h， 24 h， 72 h compared with before ventilation， the differences were statistically significant（P<0.05）， respiratory frequency ventilation 12 h， 24 h， 72 h 2 h basically stable compared with ventilation significantly reduced，heart rate ventilation 24 h， 72 h 12 h basically stable compared with ventilation significantly decreased oxygen saturation ventilation 12 h， 24 h， 72 h were up about 90 percent compared with ventilation 2 h significantly increased （P<0.05）. There were relatively efficient treatment in both groups， the difference were not statistically significant （P>0.05）， but the intervention group duration of mechanical ventilation and length of stay were significantly less than the control group （P<0.05）. Intervention group mask leaks， bruised， aspiration/choking， flatulence， infection and incidence of tracheostomy were significantly lower than the control group （P<0.05）. Conclusion Noninvasive positive pressure ventilation can effectively improve the Elderly AECOPD patients with type Ⅱ respiratory failure respiration， circulation， blood gas analysis， and strengthen the quality of care and help to improve the efficiency of mechanical ventilation in patients with reduced incidence of adverse reactions and complications.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations； Respiratory failure； Noninvasive positive pressure ventilation； Care

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是COPD的重症状态，常可引起呼吸衰竭甚至多器官功能衰竭导致严重后果甚至死亡[1]。呼吸机通气是重要的治疗手段，有创机械通气可以有效改善患者症状，但侵入性操作增加患者创伤及感染风险，且撤机较为困难，具有一定局限性，无创正压通气通过面罩、鼻罩等方式进行辅助通气，避免对患者造成有创损伤，普遍应用于临床[2，3]，但治疗效果仍需要高质量护理辅助，提高机械通气效果，减轻患者不适反应，降低并发症发生率。本研究对无创正压通气治疗老年AECOPD治疗效果进行分析并探讨提高护理质量的措施，旨在为临床诊疗和护理提供参考依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2013年6月～2014年5月我院收治的老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者125例，纳入标准：年龄≥60岁，且符合中华医学会呼吸病学分会制定的AECOPD诊断标准，PaCO2>55mmHg，PaO2<60mmHg提示为Ⅱ型呼吸衰竭[4]，知情同意。排除标准：呼吸抑制，意识障碍或谵妄，呼吸系统外伤或畸形，咯血，面部损伤，吞咽反射异常易误吸，张力性气胸，肺大泡，严重心血管疾病，恶性肿瘤。男72例，女53例，年龄60～86岁，平均（72.32±5.86）岁，COPD病史6～22年，平均（11.32±3.82）年，入院时PaCO2 72～92 mmHg，PaO2 41～57mmHg，伴高血压23例，糖尿病13例。随机分为干预组63例和对照组62例，两组患者的年龄、性别、病史、血气分析及合并症等临床资料比较，均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2无创通气方法

所有患者给予抗感染、祛痰、气道湿化、支持治疗等基础治疗，采用美国伟康公司生产的双水平无创正压（BiPAP）呼吸机行无创正压通气（NIPPV），经口鼻面罩连接采用压力支持模式，S/T模式下设置参数：呼吸频率10～20次，吸气压力在30 min内由起始8 cmH2O逐渐升至15～24 cmH2O，呼气压力设为4～6 cmH2O，吸氧浓度控制在35%～45%，维持患者血氧饱和度≥90%，PaCO2升高<10 mmHg，持续无创正压通气根据患者病情好转情况适时脱机。无创正压通气症状无明显改善或病情进展者及时行气切有创机械通气。

1.3 护理方法

对照组采用常规呼吸机护理方式包括基础护理、心理疏导、呼吸道护理、并发症预防等进行干预。干预组给予强化优质护理，包括：①针对机械通气患者常见心理问题进行干预，对呼吸机认知缺乏产生的恐惧和焦虑是最常见的心理问题，因此在上机之前必须强化做好患者及其家属的知情同意，对无创通气原理、必要性、作用、可能出现的并发及预防措施进行耐心宣教，提高患者对无创正压通气的认知，产生对治疗措施的信任感，消除恐惧和焦虑，机械通气时加强巡视观察，观察患者表情，及时了解其需求并给予心理安慰。②针对人机对抗的护理，上机初期机械通气与患者自身呼吸运动未能适应，患者对外加呼吸气压产生抵抗，出现不适症状，上机初期密切观察患者呼吸配合程度、反应、呼吸频率，根据患者具体情况调节呼吸机参数，选择适合的通气压力，让患者适应后再逐渐调节参数至规定参数范围，提高其舒适度，减少人机对抗发生率。③提高呼吸机湿化效能，采用有加热功能的湿化器或人工鼻，对痰液黏稠者选择蒸馏水作为湿化液，酌情给予解痉祛痰剂进行湿化，促进分泌物排出保持呼吸道通畅；控制吸入气体温度，鼻腔、气道明显干燥患者温度在32℃～35℃增加气体湿度，常规患者采用约低于皮温2℃的温度进行加温加湿，对感觉闷热的患者则在调节环境温度在22℃～26℃范围时维持湿化液与环境温度，待闷热感缓解逐渐加温至约30℃，减低对支气管纤毛运动的影响。④并发症预防，面罩漏气、面罩接触部位压伤、误吸、呛咳、鼻痒、鼻堵、胃肠胀气、感染等是常见的并发症，使用符合患者面部大小的面罩、调节头带松紧度减少由于面罩佩戴不合适造成的漏气和压伤，及时清理面罩、呼吸机管道内积水、适当采用头高位避免误吸发生，观察患者鼻内分泌物给予吸出、鼻黏膜水肿患者给予1%麻黄碱滴鼻液减轻鼻堵症状，控制患者进食量、采用富含纤维素半流质饮食、嘱患者避免张口呼吸使气体过度进入胃肠道、适当应用改善胃肠动力药物或开塞露等药物降低肠内压，保证无菌操作、定时消毒呼吸机连接管道、面罩、湿化器、定时更换湿化液。

1.4观察指标

观察无创正压通气前及通气后2、12、24、72 h呼吸频率、心率、血氧饱和度及动脉血气指标（PaCO2、PaO2、pH）。比较两组患者治疗效果、机械通气时间、住院时间、转气切机械通气率及并发症。

1.5疗效评价[4]

有效：气促、呼吸困难症状减轻，精神状态改善，生命体征恢复，血氧饱和度≥90%，PaO2≥70 mmHg，PaCO2≤50 mmHg；无效：呼吸症状无改善或加重。

1.6统计学处理

采用SPSS19.0进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验、方差分析、q检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1治疗前后血气分析指标比较

所有患者通气前后动脉血气分析指标PaO2、PaCO2、pH比较，差异均有统计学意义（P<0.05），通气2、12、24、72 h与通气前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），随时间延长各指标均明显改善，各时间点之间比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 治疗前后血气指标比较（x±s）

注：与通气前比较，*P<0.05；与通气2 h比较，#P<0.05；与通气12 h比较，▲P<0.05；与通气24 h比较，ρP<0.05

2.2治疗前后呼吸频率、心率、血压比较

所有患者通气前后呼吸频率、心率、血氧饱和度比较，差异均有统计学意义（P<0.05），通气2、12、24、72 h与通气前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），呼吸频率通气12、24、72 h基本稳定，均较通气2 h明显降低，心率通气24、72 h基本稳定，均较通气12 h明显降低，血氧饱和度通气12、24、72 h均达到90%左右，均较通气2 h明显升高（P<0.05），见表2。

表2 治疗前后呼吸频率、心率、血压比较（x±s）

注：与通气前比较，*P<0.05；与通气2 h比较，#P<0.05；与通气12 h比较，▲P<0.05

2.3两组治疗效果、机械通气时间及住院时间比较

两组治疗有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05），但干预组机械通气时间和住院时间均明显少于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组治疗效果、机械通气时间及住院时间比较

2.4两组不良反应及并发症比较

干预组面罩漏气、压伤、误吸/呛咳、胃肠胀气、感染及气管切开发生率均显著低于对照组（P<0.05），见表4。

表4 两组不良反应及并发症比较[n（%）]

3讨论

COPD是老年人常见的以气流阻塞为特征的渐进性慢性呼吸系统疾病，反复急性发作，可进展为呼吸衰竭，呼吸衰竭是COPD患者主要的死亡原因之一。AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者需要进行机械通气辅助患者改善呼吸功能，恢复正常生命体征。有创机械通气是传统的有效改善患者呼吸功能的治疗方式，通过气管切开插管由呼吸机辅助进行呼吸干预，然而其不可避免对患者造成创伤，气切口不仅增加医院感染风险，也对患者预后外观产生严重影响，为再次治疗带来困难。无创正压通气则是利用面罩、鼻罩等无创的连接方式通过设置正压参数进行呼吸干预，有效避免了对患者的创伤，但其治疗效果受到多种因素的影响，在治疗无效时仍需进行有创通气干预[5]，因此为了提高无创正压通气的效果需要提高呼吸机维护和护理质量。

本研究干预组在基础处置和常规护理的基础上，针对无创正压通气常见的问题进行强化优质护理，包括针对患者心理问题进行干预、人机抵抗、湿化效率、并发症预防。机械通气是一种专业化的治疗措施，患者及家属往往对其可能产生的不良影响存在认知不足或偏见，担心上机之后对身体的损害，认为呼吸机是危重难治的象征，担心上机之后无法与家人沟通或是存在经济上的担忧等使患者及其家属对呼吸机有一定的抵触情绪，焦虑和恐惧是最常见的不良心理状态，影响患者对呼吸机治疗的配合，可能增加上机后的不适感和人机抵抗情况，不利于机械通气治疗[6]。因此，需在上机前充分进行无创正压通气宣教和心理干预，让患者及家属充分认知无创通气对疾病治疗的必要性和重要性并产生信任，消除对上机的恐惧，上机之后需加强与患者的沟通，通过仔细观察患者表情和肢体语言及时了解患者需求，并指导患者使用手势、写字等方式与家属进行沟通。

人机抵抗是上机后常见的不适症状，尤其是第一次进行呼吸机治疗的患者，在上机后难以适应呼吸机的正压通气，而呼吸机参数与患者自身呼吸的不适应也增加了人机抵抗的发生可能[7]。因此，上机前对患者正确呼吸方式的宣教尤为重要，上机后渐进性调节呼吸机参数，延长加压时间，让患者与呼吸机呼吸逐步同步和适应，从而减少人机抵抗，这需要在上机后密切观察患者呼吸状态并与患者沟通呼吸舒适度，根据具体情况调节呼吸机参数[8]。本研究中干预组没有患者出现明显人机抵抗，对照组则在上机初期有部分患者表示不适，在调节参数后改善。

气道湿化是机械通气重要辅助措施，保持吸入气体湿度，利于维持呼吸道微环境，排除分泌物，加湿器和湿化液是重要组成。本研究干预组均采用加热湿化器，气体湿度随温度增加而升高，以往研究认为32℃～35℃是适宜的吸入气体温度，湿度可增加至80%～90%，气体进入并达到气管隆嵴，因温度已达体温则湿度可达100%[9]，提高湿化效率。但有研究发现部分患者在32℃～35℃的温度时感觉闷热不适，因此需降低吸入气体温度缓解不适感后逐渐增至30℃[10]。研究显示，吸入低于30℃的气体可能抑制支气管纤毛活动度，甚至可能诱发气道高敏者哮喘[11]。蒸馏水和生理盐水是常用的湿化液，但生理盐水由于含部分氯化钠，进入呼吸道后随着水汽蒸发可能形成高渗溶液，使痰液浓缩黏稠，甚至形成肺内水肿积液，沉积的氯化钠可能损伤支气管壁纤毛运动，不利于痰液排除[12]。蒸馏水更适用于痰液黏稠患者和长期雾化吸入，但应注意湿化程度，避免过度湿化阻碍气体交换[13]。

通过使用符合患者面部大小的面罩、调节头带松紧度，及时清理面罩、呼吸机管道内积水、适当采用头高位，及时观察吸出患者鼻内分泌物、给予鼻黏膜水肿患者1%麻黄碱滴鼻液滴鼻，控制患者进食量、采用富含纤维素半流质饮食、嘱患者避免张口呼吸、适当应用改善胃肠动力药物或开塞露等药物、保证无菌操作、定时消毒呼吸机连接管道、面罩、湿化器、定时更换湿化液等细化优质护理措施，减少不良反应及并发症的发生。

本研究结果显示，在无创正压通气后患者动脉血气指标、呼吸频率、心率、血氧饱和度等都得到明显改善，其中血气指标在72 h内逐渐改善，呼吸频率、心率和血氧饱和度在通气24 h逐渐达到符合治疗要求的稳定状态。干预组和对照组治疗效果有一定差异，但无统计学意义，但干预组机械通气时间和住院时间均明显少于对照组，不良反应和并发症发生率也明显降低。

综上所述，无创正压通气治疗效果显著，强化优质护理可有效提高无创正压通气效率，降低不良反应及并发症发生率，值得推广。

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（收稿日期：2014-11-21）