晚期胃肠道肿瘤正虚程度与外周血肿瘤缺氧相关蛋白关系

李鳌 陆文秀 赵璐 袁旭 张勇 张强 朱晏伟 孙珏 范忠泽 许建华

恶性肿瘤属中医“癥瘕”、“积聚”范畴，中医认为，肿瘤之形成乃机体正气不足，而后邪气踞之所致，其病机本质为本虚标实，本虚即脏腑亏虚，标实则包括湿、痰、瘀、毒等。中医认为，“正气存内，邪不可干;邪之所凑，其气必虚”。气虚无力推动血行，进而导致血瘀，瘀血不除则新血难生，瘀血又可进一步耗伤正气而加重气虚，气虚无力化生血液又可引起血虚，血虚又可加重气虚。故临床上常见肿瘤患者一派正虚血瘀证候。

肿瘤血瘀证的本质主要与血液循环障碍有关，临床上许多肿瘤患者均存在血液流变性异常与微循环障碍，特别是在已有转移的患者中表现更为明显。血瘀证与组织缺氧和缺氧诱导因子、血管内皮生长因子、细胞黏附分子表达的异常也有一定的联系［1］。既然气血亏虚均可导致血瘀，血瘀证又与肿瘤组织缺血缺氧密切相关，并可通过外周血缺氧相关蛋白反映，对于肿瘤正虚程度是否与缺氧相关蛋白也存在相关性，目前少有研究。故本研究以晚期胃肠道肿瘤患者为研究对象，探讨正虚程度与外周血缺氧相关蛋白之间的关系。

1 对象与方法

1.1 对象

选取上海中医药大学附属普陀医院肿瘤科2012年4月1日到2013年4月10日IV 期胃癌、结直肠癌患者46 例。男性27 例，女性19 例;最大年龄73 岁，最小年龄28 岁，中位年龄62 岁;原发部位方面，胃20 例，升结肠4 例，横结肠4 例，降结肠2例，乙状结肠6 例，直肠8 例，盲肠2 例;病理类型方面，腺癌37 例，黏液腺癌1 例，印戒细胞癌1 例，病理类型不详7 例;分化程度方面，中分化18 例，低分化11 例，分化程度不详17 例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中华人民共和国卫生部医政司《中国常见恶性肿瘤诊治规范》，分期标准参照2010年美国癌症联合会/国际抗癌联盟(AJCC/UICC)制定的胃癌、结直肠癌TNM 分期标准。

1.2.2 纳入标准 (1)经临床病理或细胞学诊断的胃癌、结直肠癌，临床分期为IV 期的患者;(2)年龄在18 ～75 岁之间;(3)肝、心、肾等主要脏器无其他重大疾病;(4)自愿参加本研究，依从性好，可随访。

1.2.3 排除标准 (1)无明确病理或细胞学诊断的胃癌、结直肠癌患者;(2)年龄小于18 岁或大于75 岁的患者;(3)肝、心、肾等主要脏器有除肿瘤外其他重大疾病、功能方面障碍患者;(4)妊娠、哺乳期或精神病患者;(5)不愿意合作，依从性差患者。

1.3 方法

每位患者均由研究人员填写《临床病例报告表》，内容包括患者基本资料(年龄、性别等)、诊断学资料(肿瘤确诊时间、原发部位、肿瘤侵犯程度、肿瘤的大小、肿瘤数目、目前侵犯或转移部位、病理分型等)、KPS 评分、中医症候量表等。研究人员根据患者正虚症候的有无分别进行分组，主要包括KPS 评分、中医症候(气短、纳差、爪甲不荣)两方面，即分别分为KPS≤60 分组(正虚组)与KPS＞60 分组、气短组(正虚组)与无气短组、纳差组(正虚组)与无纳差组、爪甲不荣组(正虚组)与无爪甲不荣组。

入院后收集所有患者外周静脉血5 mL，标本静置30 分钟后，3000 r/min，离心l5 分钟，取上层血清标本分装保存于-80℃冰箱，待成批测定，避免反复冻溶。ELISA 法检测血清中血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、骨桥蛋白(osteopontin，OPN)、碳酸酐酶IX(carbonic anhydrase IX，CAIX)3 个指标。

1.4 统计方法

所有资料均采用SPSS18.0 软件进行统计学分析，所有数据为计量资料，经检验数据符合正态分布，方差齐，以均数±标准差(±s)表示。两组间比较用t 检验，检验水平α=0.05，双侧检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 KPS 评分与缺氧相关蛋白的关系

KPS≤60 分组与KPS＞60 分组比较，前者血清VEGF、OPN、CAIX 水平分别是后者的1.75 倍(P ＜0.05)、1.10 倍(P＞0.05)、1.68 倍(P ＜0.05)。见表1。

表1 KPS 评分与缺氧相关蛋白关系(±s)

表1 KPS 评分与缺氧相关蛋白关系(±s)

注:与KPS＞60 分组比较，aP ＜0.05

分组 n VEGF(pg/mL) OPN(ng/mL) CAIX(pg/mL)37 539.90 ±250.82 80.90 ±38.65 305.61 ±245.33 KPS≤60 分组 9 946.99 ±469.41a 89.06 ±42.10 512.44 ±282.12 KPS＞60 分组a

2.2 气短与缺氧相关蛋白的关系

气短组血清VEGF 水平高于无气短组(P ＜0.05)。两组血清OPN、CAIX 比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，但相比无气短组，OPN、CAIX 两指标的表达有升高趋势。见表2。

表2 气短与缺氧相关蛋白关系(±s)

表2 气短与缺氧相关蛋白关系(±s)

注:与无气短组比较，aP ＜0.05

组别 n VEGF(pg/mL) OPN(ng/mL) CAIX (pg/mL)25 502.58 ±271.50 74.99 ±39.09 326.41 ±222.97气短组 21 744.71 ±380.69a无气短组92.66 ±37.65 375.17 ±304.46

2.3 纳差与缺氧相关蛋白的关系

纳差组血清VEGF、CAIX 水平均高于无纳差组(P ＜0.05)。两组血清OPN 比较，差异则无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 纳差与缺氧相关蛋白关系(±s)

表3 纳差与缺氧相关蛋白关系(±s)

注:与无纳差组比较，aP ＜0.05

组别 n VEGF(pg/mL) OPN(ng/mL) CAIX(pg/mL)13 456.04 ±182.93 69.90 ±29.31 252.70 ±123.38纳差组 33 695.38 ±380.46a 88.09 ±41.32 393.00 ±294.35无纳差组a

2.4 爪甲不荣与缺氧相关蛋白关系

爪甲不荣组血清VEGF 水平高于无爪甲不荣组(P ＜0.05)。两组血清OPN、CAIX 比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 爪甲不荣与缺氧相关蛋白水平关系(±s)

表4 爪甲不荣与缺氧相关蛋白水平关系(±s)

注:与无爪甲不荣组比较，aP ＜0.05

组别 n VEGF(pg/mL) OPN(ng/mL) CAIX(pg/mL)28 499.33 ±252.19 75.55 ±35.60 391.55 ±300.49爪甲不荣组 18 837.23 ±396.02a无爪甲不荣组94.77 ±42.03 289.69 ±183.73

3 讨论

恶性肿瘤生长特点之一是肿瘤细胞增生失控，肿瘤组织增生过快必然造成局部组织严重缺氧和代谢紊乱。缺氧诱导因子1-α(hypoxia-inducible factor 1 alpha，HIF-1α)作为肿瘤缺氧反应的关键调节因子，其表达对维持肿瘤细胞能量代谢、细胞增殖和肿瘤血管生成具有重要作用，与肿瘤发生、发展和转移密切相关［2］。临床上，缺氧还能增加肿瘤细胞对放化疗的耐受性、促进肿瘤血管生成和肿瘤细胞转移，是重要的不良预后因子［3］。本研究选择VEGF、OPN、CAIX 3 个缺氧相关蛋白作为主要观察指标。VEGF 是最早被发现的缺氧诱生的促血管生成因子，它是通过HIF-1α 介导的转录激活所致［4］，其表达与血管密度呈正相关，并与肿瘤的氧化程度密切相关［5］。OPN 是一种分泌型磷酸化糖蛋白，它在人类多种恶性肿瘤中高表达，如肺癌、胃癌、食道癌、乳腺癌、子宫内膜癌等。研究发现，缺氧微环境可以诱导OPN 的表达，抑制OPN 的表达能够减缓肿瘤的生长、迁移及侵犯速度［6-7］。CAIX 也是一种检测细胞缺氧的重要指标，其表达的升高与肿瘤的发展和预后相关，是肿瘤相关基因［8］。同时，它也作为HIF-1α 的靶基因之一，在缺氧条件下可维持肿瘤细胞的正常PH 值，使肿瘤细胞在缺氧环境下仍能持续增殖［9］。

本研究发现，晚期胃肠道肿瘤患者KPS≤60 分组与KPS＞60 分组比较，外周血缺氧相关蛋白VEGF、OPN、CAIX 3 个指标的表达均有升高趋势，且前者分别是后者的1.75 倍(P ＜0.05)、1.10 倍(P＞0.05)、1.68 倍(P ＜0.05)。KPS 评分是临床上对肿瘤患者生活质量的评价标准，主要根据患者能否正常活动、病情及生活自理程度进行评分，患者健康状况越好则得分越高。Langendijk 等［10］通过相关研究证明，生活质量是独立的预后因素，即生活质量评分高者，生存期越长;生活质量评分低者，生存期越短。本研究证实KPS≤60 分组肿瘤缺氧相关蛋白水平要高于KPS＞60 分组，可提示KPS≤60 分组预后不良。肿瘤患者具体症状方面，气短、纳差、爪甲不荣症状组与无症状组比较，VEGF、OPN、CAIX 3 个指标的表达均有一定的升高，特别是VEGF 指标，差异均有统计学意义。

本研究发现，正虚与血瘀往往同时出现，正虚血瘀的严重程度不仅可以反映肿瘤组织缺氧的严重程度，而且与外周血缺氧相关蛋白水平具有一定正相关性，因此，外周血缺氧相关蛋白水平有可能成为肿瘤患者正虚程度的实验指标。晚期胃肠道肿瘤患者病机为本虚标实，在其发展的不同阶段，本虚有轻重不同，初期正虚不甚，以祛邪为主，后期正气虚弱，以扶正为主。而且，肿瘤患者在表现正虚症状的同时，常伴见血瘀症状，所以在肿瘤患者治疗中，应当在补气药中适当佐以化瘀之剂。正如近代医家张锡纯在其著作《医学衷中参西录》有云:“参、芪能补气，得三棱、莪术以流通之，则补而不滞，而元气愈旺。元气既旺，愈能鼓舞三棱、莪术之力以消癥瘕，此其所以效也。”［11］这在某种程度上对肿瘤患者的中医治疗有一定的借鉴意义。

［1］任为民，张培彤.血瘀证及活血药对肿瘤转移影响的相关分子机制研究概况［J］.中国肿瘤，2011，20(7):509-514.

［2］吴岳光，王元宇.缺氧诱导因子-1α、VEGF 表达与胃癌肝转移及肿瘤血管生成的关系［J］.肿瘤学杂志，2010，16(3):214-216.

［3］Wilson WR，Hay MP.Targeting hypoxia in cancer therapy［J］.Nat Rev Cancer，2011，11(6):393-410.

［4］Kitano H.Cancer as a robust system:implications for anticancer therapy［J］.Nat Rev Cancer，2004，4(3):227-235.

［5］Shweiki D，Itin A，Soffer D，et al.Vascular endothelial growth factor induced by hypoxia may mediate hypoxia-initiated angiogenesis［J］.Nature，1992，359(6398):843-845.

［6］Li P，Oparil S，Feng W，et al.Hypoxia-responsive growth factors upregulate periostin and osteopontin expression via distinct signaling pathways in rat pulmonary arterial smooth muscle cells［J］.J Appl Physiol，2004，97(4):1550-1558;discussion 1549.

［7］Wang LK，Wang H，Zhang SW.Clinical significance of the upregulated osteopontin mRNA expression in human colorectal cancer［J］.J Gastrointest Surg，2010，14(1):74-81.

［8］周林艳，万美珍，袁焱，等.HIF-1α、CAIX 在胃癌组织中的表达及意义［J］.实用癌症杂志，2010，25(5):479-482.

［9］严青，伍钢，戈伟，等.非小细胞肺癌组织HIF-1α 和CAIX 及VEGF 表达临床意义的探讨［J］.中华肿瘤防治杂志，2009，16(1):36-39.

［10］Langendijk H，Aaronson NK，de Jong JM，et al.The prognostic impact of quality of life assessed with the EORTC QLQ-C30 in inoperable non-small cell lung carcinoma treated with radiotherapy［J］.Radiother Oncol，2000，55(1):19-25.

［11］张锡纯.医学衷中参西录［M］.石家庄:河北科学技术出版社，2002:207.