胸腔留置中心静脉导管并奈达铂胸膜腔内灌注治疗恶性胸腔积液的临床观察

王芬 李柱 王树滨

胸腔留置中心静脉导管并奈达铂胸膜腔内灌注治疗恶性胸腔积液的临床观察

王芬 李柱 王树滨

目的 观察胸腔留置中心静脉导管并注射奈达铂治疗恶性胸腔积液的疗效及安全性。方法 68例确诊为恶性胸腔积液患者随机分为治疗组和对照组, 各34例。治疗组胸腔内注射奈达铂60 mg。对照组则胸腔内注射甘露聚糖肽50 mg, 1次/周, 4周后评价两组的近期疗效、KPS评分改善率和不良反应。结果 治疗组和对照组胸腔积液控制总有效率分别为85.3%(29/34)、67.6%(23/34)；KPS评分改善率分别为79.4%(27/34)、52.9%(18/34)；两组差异有统计学意义(均P＜0.05)。所有患者耐受良好,无明显肝肾功能损害。主要的不良反应为胃肠道反应与骨髓抑制, 均为Ⅰ～Ⅱ度, 总发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 奈达铂胸腔内灌注治疗恶性胸腔积液疗效肯定, 临床安全性好, 能改善生活质量, 值得临床推广。

奈达铂；恶性胸腔积液；中心静脉导管

恶性胸腔积液是晚期恶性肿瘤晚期的一种常见并发症,大量胸腔积液常可导致限制性通气功能障碍, 压迫性肺不张,通气血流比例失调, 进而引起呼吸功能不全。及时有效地治疗恶性胸腔积液, 对于缓解临床症状, 提高生存质量, 延长生存期意义重大。2010年6月～2014年6月本科采用中心静脉导管胸腔置管引流并奈达铂胸腔内灌注治疗恶性胸腔积液, 取得满意疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年6月～2014年6月本科收治的恶性肿瘤合并恶性胸腔积液患者68例, 按随机数字分配法分为治疗组和对照组, 各34例。入组前患者签署知情同意书。入组标准：①经病理学或细胞学证实的恶性肿瘤；②经B超或CT确认有中量以上胸腔积液； ③胸水细胞学证实为恶性胸腔积液；④功能状态评分(KPS)≥50分；⑤预计生存期≥3个月；⑥既往胸腔内未注射过抗肿瘤药物或生物制剂；⑦血常规、肝肾功能及心脏功能无明显异常。两组患者性别、年龄、原发肿瘤、转移情况、胸腔积液量、既往治疗等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均经B超定位穿刺点, 艾贝尔中心静脉导管套装(单腔, 带侧孔), 于定位点行胸腔闭式引流术。依患者耐受性缓慢引流, 每日引流量不超过2000 ml。一般持续引流3～4 d, 当日引流量＜200 ml或再次经B超证实胸腔积液基本引流干净后, 治疗组向胸腔内注入生理盐水30 ml+奈达铂(江苏奥赛康药业)60 mg+地塞米松5 mg；对照组则注入生理盐水30 ml+甘露聚糖肽(吉林一心药业)50 mg+地塞米松5 mg。灌药后封闭引流管, 2 h内嘱患者每15分钟变换体位1次以利于药物与胸膜充分接触。胸腔灌注1次/周, 4周后评价疗效。治疗组胸腔灌注前给予止吐, 并适当水化利尿治疗。所有患者灌注期间均未进行静脉或口服化疗。

1.3 观察指标 治疗期间每周复查胸部B超, 记录患者KPS评分、症状、血常规、肝肾功能、胸腔积液生化指标pH值、葡萄糖、乳酸脱氢酶(LDH)。治疗结束行胸部B超或CT检查进行疗效评价。拔管后每3个月随访1次, 随访截止2015年1月, 最长随访时间55个月。

1.4 疗效判定标准

1.4. 1 临床疗效 按WHO标准进行评价［1］。完全缓解(CR)指胸腔积液完全消失、临床症状消失, B超提示胸膜腔闭合或大部分粘连、无积液且稳定4周以上；部分缓解(PR)指胸腔积液减少50%、临床症状改善, B超提示胸膜腔为纤维素包裹、分隔, 残留的胸腔积液观察4周无增长；无效(NC)指未达到以上指标, 且持续4周以上；进展(PD)指胸腔积液较原来增加。总有效率(RR)=(CR+PR)/总例数×100%。

1.4. 2 生活质量(QOL) 按KPS评分变化进行评价, 治疗后较治疗前KPS增加≥20分为显效；增加10～19分为有效；增加或减少＜10分为稳定, 减少≥10分为下降。改善率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4. 3 不良反应 包括胃肠道反应、白细胞下降、发热、胸痛等, 按美国国立癌症研究所(NCI)通用毒性标准(CTCAE3.0)对不良事件的严重程度进行分级。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( -x±s)表示, 采用t检验；计数资料用率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗组胸水控制RR为85.3%(29/34), 较对照组67.6%(23/34)显著提高(P＜0.05)。见表1。既往曾接受含顺铂药物化疗患者治疗组29例(85.3%)、对照组32例(94.1%), 其胸水控制RR分别为79.3%(23/29)、65.2%(15/23),差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 生活质量比较 治疗组生活质量改善27例(79.4%), 明显优于对照组18例(52.9%)(P＜0.05)。见表1。

2.3 不良反应比较 两组患者均无治疗相关性死亡。常见不良反应为发热、胸痛、恶心、呕吐, 白细胞、血小板下降等,均较轻微(Ⅰ～Ⅱ度), 经过对症治疗好转。未见肝肾功能损害。两组不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效、KPS评分及不良反应比较［n(%)］

3 讨论

恶性胸腔积液多由肿瘤胸膜转移所引起, 常为血性, 生长迅速, 不易控制。一旦出现恶性胸腔积液, 患者会出现不同程度的呼吸循环功能障碍, 生活质量急剧下降, 甚至危及生命。胸腔灌注药物治疗恶性胸腔积液是目前常用的手段,该方法不但可以减轻积液引起的压迫症状, 还可以直接作用于胸膜腔杀灭肿瘤细胞或进入血液循环达到“二次杀灭”的作用从而消除积液。

研究［2］认为恶性胸腔积液的治疗, 首选胸腔置管引流,其成功的关键是彻底引流胸腔积液。采用仿 Seldinger穿刺置管技术, 将中心静脉引流管置于胸腔最底处, 导管头端呈卷曲状且柔软易曲, 不易损伤肺和胸膜；管道纤细, 操作时无需分离肋间肌, 较传统胸腔闭式引流术微创而不影响活动,可长时间保留, 患者耐受性和依从性好。置管引流可控制胸水的引流量及引流速度, 并使残留胸腔积液尽可能减少, 胸水排尽后胸腔药物浓度提高对肿瘤细胞杀伤力亦增强, 脏壁两层胸膜闭锁粘连还抑制胸水的产生, 达到对胸腔积液控制的目的。

奈达铂是第二代有机铂类抗癌药物, 作用机制与顺铂相似。与顺铂相比, 具有疗效好、毒副作用轻等优点。奈达铂的抗肿瘤活性高于顺铂或与顺铂相似, 且治疗指数明显大于顺铂, 对顺铂耐药者仍有效［3-6］。本研究入组患者原发肿瘤分别为乳腺癌、肺癌及胃肠道肿瘤, 考虑到其在既往治疗时大多已采用顺铂, 可能已出现剂量限制性毒性和耐药性, 故本研究选择使用与顺铂无交叉耐药的奈达铂进行胸腔内灌注, 以期提高疗效和耐受性。文献报道奈达铂胸腔灌注剂量由40～100 mg不等, 有效率由36.7%～88.9%［7-10］。本研究选择奈达铂60 mg胸腔内灌注, 可获得总有效率85.3%, 提示奈达铂胸腔积液控制效果可能与剂量强度相关, 大剂量奈达铂胸腔内灌注可获得更好的疗效。对于既往曾使用含顺铂药物化疗的患者, 治疗组仍能获得较好的胸水控制总有效率, 提示奈达铂与顺铂不完全交叉耐药, 为临床上对顺铂耐药患者提供了更多治疗选择。但两组患者不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05), 可能与样本量较少、顺铂与奈达铂使用时间间隔、既往对顺铂治疗反应性两组间不均衡有关, 还需要大样本前瞻性随机对照研究对此进一步论证。

综上所述, 中心静脉导管胸腔引流并奈达铂胸腔内灌注治疗恶性胸腔积液安全、有效, 患者耐受良好, 可提高患者的生活质量, 值得临床进一步推广使用。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.23.121

2015-04-23］

518036 北京大学深圳医院肿瘤科