8例急性心肌梗死后心室电风暴临床观察

唐民

论著

8例急性心肌梗死后心室电风暴临床观察

唐民

目的 通过对8例急性心肌梗死并发心室电风暴患者临床资料的分析，总结急性心肌梗死并发心室电风暴的临床特点及救治经验。方法 分析总结8例患者性别、年龄、心肌梗死部位、心室电风暴发作距急性心肌梗死发病后时间、心室电风暴持续时间、治疗效果及预后等临床特点。结果 8例患者中6例(75%)为男性，70～79岁4例(50%)，6 h以内发病5例(62.5%)，下壁梗死5例(62.5%)，心室电风暴平均持续时间(107.4±110.9)min，2例单用胺碘酮，3例胺碘酮加用硫酸镁，1例胺碘酮加利多卡因，2例胺碘酮治疗无效的患者使用艾司洛尔后心室电风暴立即终止。死亡2例，抢救成功6例，抢救成功率75%。结论 心室电风暴好发于老年男性，常于急性心肌梗死后6 h以内发病，右冠状动脉病变更易诱发心室电风暴，早期电复律、除颤及合理应用包括β受体阻滞剂在内的抗心律失常药物至关重要，抢救同时静脉溶栓开通罪犯血管是安全有效的。

急性心肌梗死；心室电风暴；β受体阻滞剂

心室电风暴临床上又称作室性心动过速风暴、儿茶酚胺风暴、交感风暴等，是临床上的急危重症症候群。往往需要积极抢救治疗，立即终止电风暴发生，否则极易导致患者死亡。心室电风暴最常见的病因是急性心肌缺血，尤其多发生于急性心肌梗死后。本文对我院心内科及急诊科2007年1月至2012年6月收治的228例急性心肌梗死中并发心室电风暴的8例患者临床特点进行分析、总结救治经验，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

8例患者中男6例，女2例。年龄42～77(61.4±13.4)岁。合并高血压6例，糖尿病2例。并发心源性休克3例，三度房室传导阻滞2例。8例患者均以急性胸痛入院，符合急性心肌梗死诊断，住院期间突发意识丧失，心电学检查证实为室性心动过速(ventricular tachycardia,VT)或心室颤动(ventricular fibrillation,VF)。

1.2 方法

对8例患者性别、年龄、心肌梗死部位、心室电风暴发生时间、心室电风暴持续时间、治疗效果及预后等临床资料进行分析。

1.2.1 诊断标准 ① 急性心肌梗死诊断标准：8例患者诊断均符合中华医学会心血管病学分会2010年制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[1]中急性心肌梗死的诊断标准。② 心室电风暴诊断标准：2009年EHRA/HRS《室性心律失常导管消融治疗专家共识》[2]将24 h内自发的持续性(≥30 s)VT≥3次，需要紧急干预治疗的心律失常定义为电风暴。急性冠状动脉综合征后心室风暴是指VF或血流动力学不稳定，VT在24 h内反复发作≥20次，或每小时≥4次，通常需要电除颤或电复律终止VF或VT。

1.2.2 治疗方法 ① 急性心肌梗死的基础治疗：常规抗凝、抗血小板、他汀调脂稳定斑块、硝酸酯类扩冠改善心肌供血，无禁忌证下使用ACEI、β受体阻滞剂等。其中3例接受尿激酶150万U静脉溶栓治疗。3例心室电风暴终止后即刻转院PCI治疗。② 心室电风暴的治疗：所有患者均经胸外心脏按压、200～360 J电击除颤、气管插管人工辅助呼吸，适时应用肾上腺素等处理。积极应用利多卡因、胺碘酮、艾司洛尔等抗心律失常药物，积极补充钾、镁离子。抗感染、抗休克等治疗。一例合并三度房室传导阻滞予以临时心脏起搏。

1.3 统计学处理

应用SPSS 19.0 统计软件进行处理，组间率的比较采用Fisher检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心室电风暴患者性别和年龄比较

8例患者中男6例(75%)，女2例(25%)，男性发病率明显高于女性(P<0.01)。发病年龄在40～49岁的2例(25%)，50～59岁的1例(12.5%)，60～69岁的1例(12.5%)；70～79岁年龄段患者的4例(50%);70～79岁年龄段患者发病率明显高于其他年龄组(P<0.01)。见表1。

2.2 梗死部位比较

8例患者中下壁+真后壁+右室3例(37.5%)，下壁+真后壁1例(12.5%)，下壁1例(12.5%)，广前壁+高侧壁1例(12.5%)，广前壁1例(12.5%)，前间隔1例(12.5%)。下壁部位合计5例(62.5%)。前壁部位合计3例(37.5%)，下壁部位显著高于前壁部位(P<0.01)。见表1。

2.3 心室电风暴发生时间和持续时间比较

8例患者中，心室电风暴开始时间距急性心肌梗死发生后时间，最短75 min，最长112 h。平均(22.9±39.2)h。其中5例(62.5%)为6 h以内，1例(12.5%)为12～24 h，1例(12.5%)为24～48 h，1例(12.5%)为72 h～1周，6 h以内发病明显高于其他时间段(P<0.01)。2例死亡病例均为发病12 h以后。见表1。8例患者中，心室电风暴持续时间最短22 min，最长6 h，平均(107.4±110.9)min。见表1。

2.4 电击次数比较

8例患者中电击次数最少4次，最多26次，平均(9.6±7.5)次。见表1。

2.5 治疗效果及预后随访

8例患者中心室电风暴发生后除立即予以电复律、电除颤外，均积极应用抗心律失常药物(表1)。其中两例单用胺碘酮，三例胺碘酮加用硫酸镁，一例胺碘酮加利多卡因，两例胺碘酮治疗无效的患者使用艾司洛尔后心室电风暴立即终止。死亡两例，抢救成功6例，抢救成功率75%。三例患者抢救同时予以尿激酶溶栓开通罪犯血管，证实血管再通，无一例死亡。三例心室电风暴终止后即刻行转院PCI治疗，两例出院后随访行择期PCI。该5例患者中两例为前降支近段病变，三例为右冠状动脉近段病变，各植入支架一枚。6例抢救成功病例随访均长期存活至今。

表1 8例心室电风暴患者临床资料比较

胺：胺碘酮；艾：艾司洛尔；利：利多卡因；硫：硫酸镁；尿：尿激酶

3 讨论

心室电风暴可由多种病因及诱因引起，其中最常见的病因是急性冠脉综合征,可见于急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死、不稳定性心绞痛等，是导致急性心肌梗死猝死的最常见原因。Arya等[3]研究表明发生心室电风暴的患者中75%为缺血性心肌病。急性心肌梗死后室颤发生率4.2%，并发室颤者近期死亡率远高于无室颤者(40.9%vs. 2.5%)。目前公认的心室电风暴发病机制如下：① 交感神经过度激活。② β受体的反应性增高。③ 希浦系统传导异常[4]。急性冠状动脉闭塞后交感神经的兴奋在心律失常发生中起一定作用，冠心病急性心肌梗死发生VT/VF者，若其病理机制持续存在，VT/VF可反复发作，表现为电风暴[5-6]。发生VT/VF的机制可能与乳头肌缺血有关，也可能为冠状动脉在严重狭窄的基础上反复痉挛缺血和再灌注心律失常所致。急性心肌梗死后心肌细胞膜离子通道功能和离子流异常，可导致心肌电生理活动紊乱、室颤阈值下降，成为发生电风暴的病理基础[7]。心肌细胞缺血主要的电生理异常表现：① 缺血早期膜电位降低和动作电位时限缩短，引起异位自律性增高和不应期缩短，易于发生快速性心律失常；② 动作电位振幅和Vmax降低以及不应期离散，引起传导性降低，易发生折返性心动过速心律失常和传导阻滞；③ 膜电位震荡，引起早期后除极和延迟后除极，易发生触发性心律失常；④ 心室颤动阈值下降，易发生致命性室性心律失常等。

总结本研究8例心室电风暴患者有以下临床特点：① 男性患者发病率明显高于女性患者；70～79岁年龄段发病率明显高于70岁以下各年龄段。提示急性心肌梗死后心室电风暴好发于老年男性患者。朱永锋等[8]报告8例急性心肌梗死并发心室电风暴患者均为男性。本文与周贇等[9]提出的观点一致，即心室电风暴多见于冠心病、瓣膜性心脏病、心肌病等器质性心脏病患者。此外，慢性肾功能不全、高龄、男性患者也极易罹患心室电风暴，目前机制不明。② 下壁部位梗死明显高于前壁部位梗死，80%～90%下壁急性心肌梗死为右冠状动脉供血。提示右冠状动脉梗死更容易发生心室电风暴，后随访5例行PCI治疗患者，证实三例下壁急性心肌梗死均为右冠状动脉病变。与何胜虎等[10]、渠勇等[11]观察到的右冠状动脉病变更易诱发心室电风暴结果一致。可能的机制如下：窦房结及房室结多数为右冠状动脉供血，当右冠状动脉发生梗死时，往往累及窦房结和房室结，容易出现三度房室阻滞等缓慢性心律失常。容易引起Q-T间期延长，除明显Q-T间期延长外，可有间歇依赖现象，即R-R长间歇依赖的巨大T波或U波。R-R间期越长，其后的T波或U波改变越明显，直至激发扭转性室性心动过速。另外，发生在Q-T间期延长基础上的RonT现象亦是其发生的常见原因。当心肌缺血、高度房室传导阻滞的心动过缓时，使心肌复极延长，此时的室性早搏容易引起多个折返环而出现反复搏动、短阵室性心动过速，甚至心室扑动、心室颤动。③ 于文江等[12]认为急性心肌梗死发病6～12 h内发生心室电风暴最多。而本文8例患者中5例为6 h内发病，明显高于其他时间段。提示急性心肌梗死发病6 h内更易发生心室电风暴。有报道急性心肌梗死后VT/VF 发生时间与预后有关，发作距急性心肌梗死发生时间越近(<40%)，猝死率和总死亡率越高[13]。④ 本组患者中平均电击(9.6±7.5)次，其中一例患者27 min内电击26次，抢救成功。笔者体会电复律、除颤是心室电风暴抢救成功的第一步，是恢复血流动力学稳定的首要措施，尤其对恢复脑灌注至关重要。在电击的同时合理应用抗心律失常药物是抢救成功的关键。⑤ 2006年《室性心律失常治疗与心脏性猝死预防(ACC/AHA/ESC)指南》指出，静注β受体阻滞剂是治疗心室电风暴的唯一有效方法[14]。对此笔者认为有待商榷。本文8例患者中两例经胺碘酮等其他抗心律失常药物治疗后，效果不理想改用艾司洛尔后，心室电风暴立即终止发作。证实β受体阻滞剂对于心室电风暴确实有效。国内亦见多篇关于β受体阻滞剂对于心室电风暴治疗较其他药物更安全、有效的报道。其中何益平等[15]报道一组胺碘酮治疗心室电风暴的有效率为33.3%，在胺碘酮治疗无效的患者中，艾司洛尔的有效率仍高达70%。然而，本组中4例患者未用β受体阻滞剂亦抢救成功,其中一例单用胺碘酮，两例胺碘酮加用硫酸镁，一例胺碘酮加利多卡因。苏景强等[16]报道胺碘酮联合利多卡因成功救治16例心室电风暴。林宁等[17]报道大剂量硫酸镁治疗心室电风暴一例，等等。由此可见β受体阻滞剂虽是治疗心室电风暴最有效的方法，但不是唯一方法。而且临床上一些患者并发低血压、休克、严重心动过缓等往往限制了β受体阻滞剂的使用。2013年《中国心律失常紧急处理专家共识》指出治疗心室电风暴的药物首选胺碘酮，在抗心律失常药的基础上联合使用β受体阻滞剂(美托洛尔、艾司洛尔)，胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。并建议抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因[18]。故笔者认为在无禁忌证的前提下应尽早使用β受体阻滞剂，根据患者不同情况尽量联合胺碘酮等其他抗心律失常药物是心室电风暴药物治疗的合理方案。⑥ 本组三例患者在抢救的同时实施静脉溶栓治疗，后经心电图等判断血管再通，无一例死亡。Ruiz-Bailén等[19]在对13 704例急性心肌梗死患者的回顾性研究中发现，有303例患者实施了心肺复苏，其中67例施行了溶栓治疗，236例未行溶栓治疗，两组院内病死率、心源性休克发生率及缺血性脑病发生率比较，差异有统计学意义。溶栓治疗组优于非溶栓组，且无致命性出血并发症的发生。朱永锋等[8]曾报道过三例急性心肌梗死后心室电风暴心肺复苏进行静脉溶栓抢救成功的患者。笔者认为急性心肌梗死后心室电风暴的始动因素是血管闭塞造成心肌缺血。如能尽快开通血管，恢复心肌供血，则有利于终止心室电风暴。静脉溶栓方便、经济、安全，尤其适用于基层无介入条件、病情不允许行介入治疗的患者。

综上所述，对于急性心肌梗死的患者应尽早判断、识别可能发生心室电风暴的高危人群，做好积极抢救准备。对于急性心肌梗死后发生心室电风暴患者，采取合理的治疗措施及抢救方案是抢救成功的关键。本文及国内关于急性心肌梗死并发心室电风暴的研究大多为小样本，以后在临床中还需进一步积累经验并期待相关大规模临床研究能够尽早开展。

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(本文编辑：郭欣)

Ventricular electrical storm after acute myocardial infarction: clinical observation on 8 cases

Tang Min

(Department of Cardiology, the People’s Hospital of Guannan, Lianyungang Jiangsu 222500, China)

Objective By analyzing the clinical data of 8 cases with acute myocardial infarction(AMI) complicating ventricular electrical storm, to explore the clinical characteristics and treatment of the disease. Methods Various clinical features of the 8 patients such as sex, age, site of myocardial infarction, time interval between the onset of AMI and the attack of ventricular electrical storm, duration of ventricular electrical storm, efficacy and prognosis of treatment were all analyzed and summarized. Results Among the 8 patients, 6 cases (75%) were males, and 4 cases(50%) were 70-79 years old. Ventricular electrical storm attacked within 6 hours after AMI in 5 cases(62.5%). Inferior myocardial infarction occurred in 5 cases(62.5%). The average duration of ventricular electrical storm was (107.4±110.9) min. There were 2 cases treated by amiodarone alone, 3 cases by amiodarone plus magnesium sulfate, one case by amiodarone plus lidocaine, and when amiodarone therapy proved to be of no effect, esmolol immediately terminated ventricular electrical storm in 2 cases. Two cases died, and 6 cases were successfully rescued, with a survival rate of 75%. Conclusion Ventricular electrical storm are frequently diagnosed among elderly males, which usually attacks within 6 hours after AMI. Right coronary artery lesions are more likely to induce ventricular electrical storm. Early cardioversion, defibrillation and reasonable applications of antiarrhythmic drugs including β-blockers are extremely important. It proves to be safe and effective to give intravenous thrombolytic therapy and open criminal vessel during a rescue.

acute myocardial infarction; ventricular electrical storm; β-blockers

222500 江苏 连云港，灌南县人民医院心内科

唐民，副主任医师，主要从事心血管内科研究，E-mail：gntm@qq.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2015.01.015

2014-11-28)

R542.2

A

2095-9354(2015)01-0054-04