持续质量改进理论在医保管理中的实践与思考

张 群 张 蘅

(北京医院医疗保险管理处 北京 100730)

持续质量改进理论在医保管理中的实践与思考

张 群 张 蘅

(北京医院医疗保险管理处 北京 100730)

医疗保险管理方向由主要关注费用管理转向质量监控和维护参保人利益。这一理念对医疗机构的管理模式提出更高的要求。北京医院基于持续质量改进的理论，逐步摸索出适合自身特点的管理模式和方法。通过队伍建设、目标化管理，掌握和满足临床科室需求，并根据具体指标进行考核分析，取得一定成效。

医疗保险管理；持续质量改进；指标；考核

医疗保险管理从表面上看主要关注的是医保基金额度的使用多少，把基金收支是否持平放在重要位置。实际上，政府及各级经办机构已经将医保管理的目标放在全面质量监控和整体基金使用安全方面，管理理念从控制费用转向维护参保人权益，从严格控制住院费用转向对门诊常见病、多发病费用的监管，管理手段也从行政管理为主转向谈判和协商机制的建立和运行。

根据上述转变，医疗机构的医保管理部门应把着重点放在质量管理上，而不能简单地看数据变化。随着大数据时代的到来，数据不再仅仅是一个量的表达，而是质的体现，我们应该重视对质量数据的挖掘，而不仅仅停留在数据的采集阶段。

在近几年的管理研究中，医疗质量管理引入科学的管理体系和理论，通过计划（Plan）、执行（Do）、查核（Check）和处置（Action）等四项活动建立质量持续改进模型，通过不断学习、不断改进的循环往复，摸索出适合医疗机构自身的医保管理方式。北京医院医保管理体系自2010年开始运用目标化管理的模式，以数据为基础，责任到科室，运用“持续质量改进理论”加强过程管理，不单纯注重指标的完成情况，而是时时跟踪管理质量。并细化对特殊病区如ICU、RCU、CCU、急诊科等部门的指标管理，采取离群数据的处理方法，指标管理有所倾斜，注重患者的治疗质量，真正做到三级医院为百姓解决疑难病症。在近几年的医保管理工作中，本院以持续质量改进的理论为基础，做了以下几方面的探索：

1 建立体系改进工作小组，即医保管理队伍建设

对于医疗机构的医保管理部门，处室文化建设、管理人员综合素质的培养是非常重要的。管理的宗旨即是服务，树立良好的服务意识，积极为临床一线提供政策信息，站在服务对象的角度思考问题、制定管理措施，以患者和医务人员的利益为出发点，有姿态、讲诚信、有方法，这样才能取得临床科室的信任和支持。为此，医保办经常开展医保政策和管理知识的学习和讨论，提高自身业务水平，积极参加专业性的理论及实践培训。团队建设方面，已有8人获得医保管理从业人员胜任力资格，全处除新入职的一位员工外，均晋升为主任科员。在临床医务人员对行政处室的能力、态度、效率满意度调查中，全院26个职能处室中排名第6位。

2 明确目标，即实行目标化管理

根据管理的需要，医保办提出信息的需求，运用程序进行统计、分析、测算、下发、追踪考核等工作。在近三年数据统计分析的基础上，与相关科室进行沟通协商，拟定了管理指标，如住院和门诊的次均费用指标、药耗比指标、药占比指标、自费比指标、平均住院日指标等并通过院办公会下发。

3 了解参与者需求，即掌握临床科室的需求

广大医务人员是医疗服务的主体，医疗服务的过程伴随着医保基金的使用。因此,依靠医务人员，调动他们的积极性，逐步树立自我控费意识很重要。在这个过程中，医保办要及时了解医务人员的需求，利用信息化手段，帮助他们正确执行医保政策，如在医生工作站内嵌入医保政策的提示、大处方量的提醒、超量开药的阻拦、费用的自我统计监测系统、违规现象的提示等；同时将日常工作中发现的问题按科别归纳整理，深入到临床科室进行面对面沟通交流，得到了临床一线医务人员认可和支持，医保违规拒付额由此逐年减少。

4 确定改进方式方法，即自费项目、单病种费用管理等

对于临床医务人员提出的建议和意见，医保办及时与相关处室联系，并由主管院领导召集协调会，尽快解决一线人员的难题。如为加强自费项目的使用及单病种定额付费管理，与相关职能部门协商，制定了具体的管理规定和操作流程，并定期反馈执行情况，取得了科室的认同，加强了管理的有效性。临床科室对单病种费用的管理意识增强，对自费项目的使用除履行告知义务外，还要考虑患者的经济条件，严格掌握适应症，以减轻患者的负担。

5 计划、更正和应用数据，即对数据进行统计分析跟踪反馈

医保办定期对住院、门诊费用进行统计，并按病区进行详细追踪分析，及时反馈给科主任。这项工作已呈常态化。除了每月的次均费用、药占比、自费比例、平均住院日等，还将与医院总体次均费用的比较、同期比较、与本市同级同类医院的数据比较情况一并反馈（见图1），使科主任能全面地了解本科室的费用情况，有利于科主任综合考虑，有针对性地改进管理。

对于住院费用较高的病历，每半年进行追踪反馈，要求科室自查，并与费用审核人员共同查找问题，消除违规被拒付的隐患。同时强化费用管控意识，加强医保基金使用的安全和合理性。

图1 2012-2014年上半年住院指标比较

对于药占比较高的科室，医保办提供费用较高医师的姓名，由科主任根据医师出诊的频率、用药的合理性等进行分析管理，既避免了行政管理人员的盲目性，又保护了医师诊疗的专业权限，同时有效地发挥了科主任学术带头人和行政管理者的作用。

需要指出的是，由于本院老年患者比例较高，约占就诊人群的76%（全市三级医院平均为62%），综合疾病和慢性病是导致次均费用偏高的因素之一，但近几年在卫材、药品（中成药、中草药）、水、电、气等调、涨价的情况下，自身增长率低且稳定（见图1），主要原因在于依靠优化服务流程、缩短平均住院日等举措。

表 北京医院医保管理考核体系

图2 近年住院医保患者用药、材料、检查检验等占比趋势图

6 制定科学的质量考核和评判制度，即落实考核指标

为使科主任在关注医疗费用的同时，能够注重科室人员自觉执行医疗保险政策、让参保人满意、提升医院服务形象，在原考核标准的基础上，采取平衡计分法原则，结合实际情况制订临床科室医保工作全方位考核体系（见表）。考核结果在医院《质量简报》上通报，并在各科室成本核算的劳务提成中进行奖惩。经过坚持不懈地考核评估，现在已形成一整套评价体系，使考核工作常态化和规范化。

7 不断完善考核和管理指标体系，形成螺旋式上升管理模式

管理措施的改进不仅体现在不断修订和完善考核奖惩办法，还体现在指标测算体系的不断修订。如以往只关注有住院患者的临床科室的指标管理，而忽略对与费用发生密切相关的科室，如手术、麻醉、病理等辅助科室和检查、检验等科室的费用监控，现在将此纳入到指标管理体系中，并认真进行统计分析和跟踪反馈。同时加强与医务处、门诊部、医院感染管理处及药学部等诊疗质量管理相关职能处室的沟通和协作。如在医务处和感染管理处协助管理下，住院医保患者的药占比近几年呈持续下降趋势并低于北京市平均水平（见图2）。

总之，质量是医疗服务的生命线，也是医保管理所追求的最终结果。医保基金使用效益的体现必须以医疗质量达标为前提，这本身也是医保基金管理的质量所在。医保基金的使用和管理，是医疗机构和经办机构共同的任务，在依靠制度、规范行为、信息化管理的基础上，逐步形成一种医保管理的文化是医疗保险事业可持续发展的保障。

[1]人社部.关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见（人社部发[2012]70号）[Z].2012.

[2]张梅霞,姚瑶,袁芳等. 应用质量管理方法和工具 提升医院精细化管理水平[J].中国卫生质量管理，2014,21(3):8-10.

[3]孟楠,贾静,李海朋,等.医院质量检测系统在医院管理及临床服务中的应用[J].中国医院管理，2014(5):33-34.

[4] 邸玲,王昌明,彭玲.医保管理纳入医院质量与安全管理成效分析[J].现代医院管理，2014(3):47-49.

[5]张培林.平衡计分卡在医院管理中的理论和实践[M].西南师大出版社,2014.

（本栏目责任编辑：张 琳）

The Practice of and Thinking on the Management of Health Insurance Using Continuous Quality Improvement Theory

Zhang Qun, Zhang Heng (Beijing Hospital, Beijing, 100730)

The direction of Health insurance management has been changed from concerning cost to quality monitoring and patients’ profi ts maintaining in recent years. This idea has raised higher requirements for health providers. Based on the Theory of Continuous Quality Improvement (CQI), a suitable management model and methods has been explored in Beijing hospital. Through team-building and objective managing, by understanding and meeting the requirements of clinical departments, and after analyzing specifi c index, it is found that certain achievements have been obtained.

health insurance management, continuous quality improvement, index, assessment

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.16

2014-9-9

张群，北京医院医疗保险管理处处长，主要研究方向：医疗保险管理与医疗收费管理的有机结合，医保支付方式改革与医院经济运行发展，医院医保管理文化建设等。