颈前路手术治疗多节段颈椎间盘突出症的临床疗效观察

张坤和??黄黎??王理德

[摘要] 目的 探讨多节段颈椎间盘突出症的颈前路手术临床疗效。 方法 选取我院诊断为多节段颈椎间盘突出症且行颈前路手术的患者39例，行椎体次全切除，髂骨植骨联合前路接骨板内固定术。术前和术后末次随访时进行JOA评分，测量术前、术后1周及末次随访时标准侧位X片上Cobb角、融合节段椎体前缘高度（HAB）、融合节段椎体后缘高度（HPB）。 结果 术前JOA评分为（8.09±2.20）分，末次随访时JOA评分为（14.98±2.01）分，（P<0.05），其中优25例，良8例，中5例，差1例，优良率为84.6%。术后1周时的Cobb角、HAB和HPB较术前有显著差异（P<0.01），术后末次随访时的Cobb角、HAB和HPB相较于术前同样差异显著（P<0.05）。 结论 经前路手术治疗多节段颈椎间盘突出效果明显，是首选的治疗方案。

[关键词] 颈椎间盘突出症；颈前路手术；骨板；内固定

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）04-152-03

颈椎椎间盘突出症是目前临床上的常见疾病，常见于外伤和长期劳损使颈部椎间盘纤维环受损、髓核膨出甚至脱出从而压迫相应部位的脊髓、神经而引起一系列临床症状[1]。颈椎间盘突出常常累及多个节段，前后常同时受压，手术入路及方式一直备受争议。自Smith等[2]首次提出颈前路减压椎间植骨之后，已被广泛应用，但仍存在着滑脱、塌陷等并发症。近年来，我院以颈前路手术为基础，选选择性次全切除受累椎体联和前路减压植骨融合来治疗多节段的颈椎间盘突出，临床效果满意，较少有并发症出现，现选取相关病例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

截取2010年12月～2014年1月入院患者39例（男26例、女13例），平均年龄（52.0±1.2）岁。其中两节段受累15例，三节段受累18例，四节段受累6例，受累最高节段C3～4，最低节段C6～7。均无颈椎手术史，平均病程2.3年。入院时患者均有不同程度肩颈不适、僵硬或疼痛，活动及感觉异常。MRI提示受累节段椎间盘信号改变，脊髓受压。

1.2 手术方法

予气管插管全身麻醉，仰卧位肩下加缓冲垫，保持颈部中立位稍微后伸。取右胸锁乳突肌前缘斜切口，显露病变椎体及相邻节段，C臂定位。将椎体次全切除，范围12mm，深度达椎体后面的皮质骨。剥离椎体后方增生性骨嵴并咬除，若有后纵韧带骨化，予以切除。取自体髂骨，修整后钛网包裹置入骨窗，长节段前路自锁钢板内固定。C臂透视确认钢板位置后冲洗并彻底止血，放置硅胶管引流，逐层缝合。

1.3 术后处理

去枕平卧中立位，常规抗炎、脱水、止痛，止血3d，引流管于术后24 ～ 48h拔除，3d后即嘱患者下床活动并康复训练。颈托固定3个月，定期门诊复查X线片。

1.4 评价指标

记录手术时间、术中出血量。根据颈椎JOA评分（Japanese Orthopaedic Association Scores）评价术后临床疗效，记录患者的术前和末次随访时JOA分值，计算末次随访JOA改善率，计算公式为：（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%；改善率超过75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，25%以下为差。术前、术后1周、末次随访时拍摄X片，测量标准侧位片上Cobb角、融合节段椎体的前、后缘高度（HAB和HPB）。

1.5 统计学处理

应用SPSS20.0统计软件对相关数据进行分析，评价术前、术后JOA评分及影像学改变等计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

手术时间120～180min，平均150min。出血量150～400mL。术后随访时间6～36个月，平均（18.5±6.3）月。所有患者术后均无感染、窒息、吞咽困难、声音嘶哑、脑脊液漏、内固定松动或断裂等并发症，并发症发生率为0。

2.2 术后神经功能改善情况及平均JOA改善率

术后2周内组内所有患者下肢肌力明显增加，肢体活动得到明显改善，上肢异常感觉已基本消失，神经症状可见明显好转。以JOA改善率超过75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，25%以下为差，则：优25例，良8例，中5例，差1例，优良率为84.6%。术后患者的感觉功能、JOA总分较治疗前有明显改善（P<0.05）。见表1。

2.3 手术前后Cobb角、HAB值和HPB值变化情况

Cobb角、HAB、HPB 术后不同时间下测量得到的Cobb角度、HAP和HPB与术前相比都有明显改善（P<0.05），术后1周的Cobb角度、HAP和HPB与术前相比，有显著性差异（P<0.01），末次随访较术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

多节段的颈椎间盘突出由于多个水平的脊髓受压，往往会给患者带来极大的痛苦。最直接的就是通过前路手术进行减压，而椎体次全切除则最为常用。颈前路术式操作方便、可充分暴露受累椎体及周围组织，方便术者彻底地解除神经压迫。尤其对多节段的颈椎间盘突出，前路钢板还能够有效提高融合稳定性[3-5]。椎体次全切允许广泛减压，但是，随着其切除椎体数目的增多的同时，植骨块所跨越的范围也随之增大，所受负荷也增大。怎样能够做到既彻底减压，又可使颈椎稳定性得以维持是临床面临的难题。

Ono等[6]于尸解中发现，颈椎受压脊髓中有坏死灶，且受累节段上下皆有脱髓鞘改变，说明病变可向上下进行扩展。Clarke等[7]于1956年通过研究脊髓型颈椎病患者病史，提出一旦脊髓功能障碍，则相应神经功能永不可能恢复成原来完全正常的状态，其运动功能障碍随时间而进行性加重，为永久性障碍；感觉功能有望恢复。因此，对多节段颈椎间盘突出的患者，一旦出现脊髓压迫症状，应尽早手术治疗。endprint

对于多节段的颈椎间盘突出，究竟选择前路还是后路，一直以来都存在争议。1 ～ 2个节段的颈椎间盘突出的标准手术方式为前路减压、椎骨融合内固定术，已得到普遍认可。但对3个甚至3个以上节段受累的颈椎间盘突出，该选用何种入路争议较大。多节段颈椎病的脊髓受压，多来自其前方，后路手术难以解决[8-9]。前路手术使术者能够直接将突出的椎间盘、增生骨赘和病变的后纵韧带直接切除从而彻底解除脊髓前方的压迫，同时又可以通过植骨恢复颈椎的生理弯曲和椎间高度，椎间孔得以扩大，伸展皱叠的黄韧带，进而解除后方压迫。后路手术主要原理是通过后方空间的扩大使脊髓向后位移而是压迫解除。但因为齿状韧带和神经根等脊髓周围组织的束缚，脊髓位移的空间很受限制，常常需二次前路手术。鉴于两种术式的优劣分析，本研究进行针对性的颈椎椎体次全切除，保留中间的部分椎体，一方面降低植骨块长度，另一方面保留更多颈椎生理结构 [10-12]，可以植骨融合时间，提高融合率，避免假关节的形成。

前路手术治疗是多节段颈椎间盘突出症的首选治疗方案，术后可得到明显改善。首次发病后经过3个月以上保守治疗无明显改善的患者，应予以手术。前路手术解剖位置特殊，并发症多，应充分做好术前准备，术中操作仔细，术后加强护理，均可提高术后临床效果。

[参考文献]

[1] 欧云生，刘显宏，权正学，等.人工椎间盘置换治疗外伤性颈椎椎间盘突出症的初期临床疗效[J].脊柱外科杂志，2011，9（5）：283-287.

[2] Smith GW，Robinson RA.The treatmentofcertain cervicalspine disordersby anterior removal of the intervertebral disc andinterbodyfusion[J]. J Bone Joint Surg Am，1958，40（3）：607-624.

[3] Diangelo DJ，Foley KT，Vossel KA， et al. Anterior cervical plating reverses load transfer through multilevel strut-grafts[J].Spine，2000，25（7）：783-795.

[4] Ono K， Ota H， Toda K， et al. Cervical myelopathy secondary to multiple spondyloticprotrusions[J]. A clinicopathologic study.Spine，1977，2：109- 125.

[5] Clark E，Robinson PK. Cervical myelopathy：a complication of cervical spondylosis[J]. Brain，1956，79：483-510.

[6] 朱云荣，蒋玉权，胡洪涛，等.颈椎前路融合与人工椎间盘置换术联合治疗多节段脊髓型颈椎病[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21（11）：910-914.

[7] 孙彦鹏，史相钦，卜保献，等. 颈前路减压植骨融合内固定术一期治疗脊髓型颈椎病并后纵韧带骨化症[J].中国医学创新，2013，10（7）：31-32.

[8] 李向涛.脊髓型颈椎间盘突出症的前路手术治疗[J].中外医学研究，2011（19）：108-109.

[9] 王健，倪斌，杨海涛，等.单椎体次全切除联合椎间隙减压内固定治疗多节段颈椎病[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（9）：789-790.

[10] 陈道森，施荣茂，周强，等.人工颈椎椎间盘置换联合融合治疗多节段颈椎病的早期疗效观察[J].第三军医大学学报，2013，35（10）：1017-1021.

[11] 孙彦鹏，史相钦，马虎升，等. 颈前路减压植骨融合内固定术治疗长节段脊髓型颈椎病[J].中国临床研究，2013，5（4）：96-97.

[12] 许怀波，周美平，侯波，等. ZERO-P在前路颈椎椎间融合术中临床应用效果的分析[J].中国现代医药应用，2013，7（13）：65-66.

（收稿日期：2014-10-22）endprint