辨别甲状腺结节的良与恶

曲伸

甲状腺是人体最大的内分泌腺体，平均重量约20～25克，其主要功能是合成甲状腺激素，调节人体物质与能量的代谢以及生长发育。甲状腺疾病主要有功能性改变和器质性改变两大类。功能性改变如甲亢、甲减、亚甲炎等，因为有明显的临床症状而可以早期发现；而器质性改变如甲状腺肿、甲状腺结节、甲状腺肿瘤等，由于其隐匿和无症状性，往往令人一筹莫展；是切除还是保留，在临床上也众说纷纭。

甲状腺结节是最常见的甲状腺疾病，既是临床上最容易发现的病变，也是最令人困惑的病变。其实，甲状腺结节在人群中非常普遍，占总人口的30%～70%，尤其在老年女性中更为常见。近年来，甲状腺结节的发病率在逐年升高，这可能与三个因素有关：①加碘盐的推广，促使了某些本不缺碘地区人群甲状腺结节的发病；②超负荷的生活和精神压力也促进了甲状腺结节的发生；③现代人健康观念增强，定期体检。随着科技的进步，现代超声分辨率也越来越高，能更明显地发现微小的结节，使甲状腺结节的检出率增高。

对于甲状腺结节，最重要的是鉴别结节是良性还是恶性。临床上最常用的辅助检查是超声和细针穿刺，甲状腺核素显像对鉴别结节良恶性也有一定帮助。

超声检查 大多数人都是在体检时做B超发现有甲状腺结节。B超可以初步判定甲状腺结节的良恶性。良性的甲状腺结节多表现为结节生长缓慢，质地均匀，活动度好，表面光滑，呈囊性改变，无淋巴结肿大，无钙化。虽然钙化需要警惕恶性，但不要把钙化作为恶性的指征，如果是不规则或点状钙化，则倾向于恶性。如果甲状腺结节短期内增长迅速，形状不规则，伴有淋巴结肿大和融合，累及周围组织出现声嘶和颈部不适，则应警惕恶性和恶变的可能。同时，一些大医院的B超医生会综合结节的大小、质地、边界、血供、钙化等一系列指标，给出甲状腺结节的TI-RADS分级，分为1～6共6级，级别越高，恶性的可能性就越大。临床上的经验是，4a及以下的分级，甲状腺结节基本是良性的，但也需要定期随访；如果是4b或是5级，则建议要做甲状腺细针穿刺来进一步鉴别良恶性。

甲状腺细针穿刺 甲状腺细针穿刺是临床上常用的敏感的鉴别甲状腺良恶性的手段，可发现80%以上的甲状腺恶变。必要时辅助甲状腺扫描和血液学检查，可在术前确诊90% 左右的恶性改变。一般情况下，甲状腺B超TI-RADS分级在4b及以上的，都要进行甲状腺细针穿刺检查。但分级在4a以下的，临床医生也会根据具体情况决定是否要进行细针穿刺。需要考虑进行细针穿刺的常见情况有：头颈部放射照射史；有甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤Ⅱ型家族史；年龄小于20岁或大于60岁；结节长得太快；结节硬且边缘不清楚；结节固定不动；有颈部淋巴结肿大；有声嘶、咳嗽、吞咽困难、呼吸困难等症状。

甲状腺核素扫描 甲状腺核素扫描能够评价结节的功能。经常使用的核素是131碘和99高锝酸钠。根据甲状腺结节摄取核素的多少，划分为“热结节”“温结节”“冷结节”。具体原理是甲状腺从流经它的血液中摄取碘，这些碘被用于合成T3、T4。正常人体的碘是不具备放射性的，我们给予放射性同位素标记的碘观察，此时摄取碘的组织可能是甲状腺结节，也可能是整个甲状腺。正常甲状腺组织既能摄取碘，又能把碘结合到甲状腺内的蛋白质上。扫描中看到的正常甲状腺为温结节，良性结节一般也是温结节。如果是冷结节，则要警惕恶性结节的可能，但是甲状腺核素扫描对结节的良、恶性鉴别诊断价值并不是很大，仅作为参考。临床上主要还是依靠B超和细针穿刺。

据统计，甲状腺结节95%以上为良性改变，退一步讲，即使是恶性改变，大多数的甲状腺癌都是恶性程度很低的乳头状癌，发展缓慢，称为恶性改变，良性进展，甚至一些微小癌可以陪伴一生，并不影响人的寿命。

所以，如果临床上发现甲状腺结节，大可不必紧张，既不能草木皆兵，也不能听之任之。 临床上主要通过B超特征、穿刺结果和进展来确定下一步的治疗方案。如果是良性改变，定期随访即可；如果是可疑恶性，可择期反复穿刺或手术；如果确定恶性，则根据恶性程度确定手术范围，是否同位素治疗或放射性治疗。大多数甲状腺癌治疗后预后良好，只有极个别的未分化癌和髓样癌发展迅速。另有罕见的甲状腺淋巴瘤，确诊后可进行化疗。

得了甲状腺结节，还有一个大家比较关心的问题是有了结节后要不要忌碘饮食。其实这也要根据结节的情况而决定，如果是无功能结节，饮食上无需忌碘，建议多食用能提高免疫力的食物，忌食用辛辣、刺激性的食物；如果结节是能分泌甲状腺激素的高功能腺瘤，需要严格忌碘，因为碘是合成甲状腺激素的重要原料之一，碘的摄入会增加甲状腺激素的合成，使甲亢症状加重；如果是桥本氏甲状腺炎伴发的结节，无需严格忌碘，但大量食入高碘食物会增加甲状腺滤泡细胞的损伤及抗体产生，加重甲状腺细胞的破坏，因此不主张摄入大量的海产品；如果是Graves甲亢伴发甲状腺结节，需严格忌碘饮食，食用无碘盐，禁食海带、紫菜、海鱼等海产品。