了解恶性肿瘤的“放射治疗”

林清

史玉玲 副教授

同济大学附属第十人民医院皮肤性病科主任，博士后、副主任医师、副教授、博士研究生导师、皮肤性病学教研室主任。中华医学会皮肤性病学分会全国银屑病学组委员，上海市医学会皮肤性病委员会委员，上海市医学会皮肤性病委员会银屑病学组副组长，上海市医师协会皮肤性病委员会委员，上海市中医药学会皮肤科分会委员，上海市药理学会皮肤药理学专业委员会委员，上海市激光质控专家组委员，上海市性病质控专家组委员，等。从事皮肤性病学临床、教学和科研工作近20年，主持国家自然科学基金、上海市自然科学基金、上海市科委课题等多项课题；发表专业论文40余篇，其中SCI源期刊论文10余篇；主编和参编皮肤病著作多部。曾获得同济大学“三八红旗手”，入选医院“后备学科带头人”计划，获得院首届“希望之星”、院“优秀共产党员”、院“优秀青年”、院“三八红旗手”等称号，多次获得同济大学医学院、临床医学一系青年教师讲课比赛一、二等奖。擅长银屑病、白癜风、痤疮和皮肤科其他疑难疾病的诊断和治疗，以及激光美容及皮肤微整形注射美容。

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放射治疗作为肿瘤治疗的三大基石之一，用于临床的历史已经超过100年，大约70%的癌症病人在治疗癌症的过程中需要放射治疗的介入，而每100个被治愈的肿瘤患者中，就有40人通过放射治疗获益。但是，公众对“放射治疗”却知之甚少，肿瘤患者也很少会主动去放疗科就诊，有些甚至因此错失了有效的治疗手段或治疗良机，非常可惜。

什么是放射治疗

放射治疗是利用机器或同位素所产生的各种射线治疗恶性肿瘤的一种方法，如α、β射线，X射线，电子线，质子束及其他粒子束等。一百多年前，伦琴发现X射线，我们日常医疗中常见的“拍片子”“做CT”，就是利用射线来诊断疾病。现在，放射治疗仍是恶性肿瘤重要的局部治疗方法。大约70%的癌症病人在治疗癌症的过程中需要用到放射治疗，部分癌症可以用放射治疗达到永远根治的疗效。由此可以看出，放射治疗在肿瘤治疗中的作用和地位日益突出，是治疗恶性肿瘤的重要手段之一。

放射线是如何杀死肿瘤的

恶性肿瘤是由人体内正常细胞演变而来，是生长失控、具有侵袭性的一群细胞。一个胚胎长成婴儿，再发育为成人，本身就是一个细胞增殖的过程，但却是有序的、可控的。而正常细胞变为癌细胞后，就好比一匹脱缰的野马，人体无法像以前一样约束它，产生所谓的“异常增生”。简单地讲，在肿瘤细胞增殖的过程中，一些大分子如DNA会处于活跃复制状态，此时对射线最为敏感；而正常人体细胞由于大部分发育完全，DNA处于静息状态，对射线比较耐受。也就是说，在接受照射之后，肿瘤中活跃的DNA被破坏了，失去了增殖能力，趋向于抑制或者死亡；而人体的正常组织却没有受到致死性的破坏，可自我修复。放射治疗的机制之一就是利用这个差别，来达到杀灭肿瘤细胞的目的。

但是在放疗过程中，不同的肿瘤细胞群对射线的反应也不尽相同，肿瘤细胞内会发生一系列的复杂变化，有的癌细胞死亡了，被消灭了，而有的仅仅只是“挂了彩”，一段时间后还会卷土重来，继续作恶，这就是所谓的“未控”或“复发”。放射治疗的目的就是利用肿瘤的这种特性，采取各种先进技术，尽可能地杀灭肿瘤细胞。所以，会有需要维持一段时间的常规放疗；每天照射多次的超分割放疗；尽可能提高肿瘤区域剂量，保护正常组织的精确放疗；大剂量打击肿瘤的立体定向放疗等针对不同肿瘤生物学行为的放射治疗技术。

放射治疗有哪些先进技术

随着人们对肿瘤放疗方法研究的深入，以及科技的日益发展为医学影像技术带来的革新，放射治疗已经进入了“精确放疗”“靶向放疗”的年代；两者综合使许多复杂的放射治疗都能在影像技术的引导下更精确、更有效、更快速地完成，不仅可以做到更为精确地区分敌我双方，“指那打那”；还可以做到顾及移动误差，“如影随形”，使放疗的精度提高到5毫米以下。更好地给予肿瘤区域高辐射剂量，而正常组织也得到更为全面的保护。

目前放射治疗技术宏观可以分为外照射和内照射。外照射，顾名思义是指射线从体外经由身体各种组织进入体内，在肿瘤靶区产生放射效应，杀灭肿瘤细胞，主要包括常规放疗，各种“刀”如伽马刀、射波刀、陀螺刀等，还有重离子放疗也归属于外照射。另一类为内照射，包括粒子植入、131碘治疗甲状腺癌、99锝治疗骨转移瘤等，它们的特点是将放射性物质置于肿瘤部位，产生短程射线束，自内而外用射线杀灭肿瘤。还有一些近距离后装治疗也可以产生类似的效果。由于后一类在现实运用中需要较高条件的硬件设备，对于治疗病种的先决条件较严格，一些治疗还会将放射源留置于体内。我们经常提及的放射治疗，往往是指外放射治疗。其中主要的先进技术有三维适形放射治疗、调强放射治疗、图像引导放射治疗、断层放射治疗等。

三维适形放射治疗（3DCRT） 是一种高精度的放射治疗，它利用CT图像重建三维的肿瘤结构，通过在不同方向设置一系列不同的照射野，并采用与病灶形状一致的适形挡铅，使得高剂量区的分布形状在三维方向（前后、左右、上下方向）上与靶区形状一致，同时使得病灶周围正常组织的受量降低。也就是说，照射肿瘤光束的形状尽量适合肿瘤的形状，而不是过去矩形光野或简单的几何形状，大大减少了肿瘤周边正常组织的照射剂量，保护了正常组织。

调强放射治疗（IMRT） 采用逆向算法设计，使用高能X线、电子束、质子束等放射源，其射野绕人体用连续或固定集束，在旋转照射方向上达到更精确边界，三维数字图象重建功能，使三维图象中靶区等重要器官与图象吻合，这是IMRT除三维适形之外，为更精确起见所插入的必要步骤。通俗讲来，就是在三维照射的基础上，不但考虑了肿瘤的形状，还有肿瘤的厚薄等立体因素，使得照射更为集中地落实在肿瘤上，达到肿瘤区域剂量更高，损伤更多；正常组织剂量减少，损伤更少。

图像引导放射治疗（IGRT） 是一种基于上面所提的放射治疗技术上的质量控制技术，也就是说，当周边组织越照越少，也就是放疗的安全边界减少了，一旦出现误差，很可能造成漏照。而引入图像引导放射治疗后，照射的时候会在治疗位置上进行验证，确保没有误差再进行治疗，使得精确的放疗剂量“确确实实”地落在了肿瘤区域，它是治疗精度的前提和保证。只有对患者进行放疗前、放疗过程中利用先进的影像设备对肿瘤及正常器官进行实时的监控，才能做到真正意义上的精确放疗。

断层放射治疗（TOMO） 是集IMRT（调强适形放疗）、IGRT（影像引导调强适形放疗）、DGRT（剂量引导调强适形放疗）于一体，结合计算机断层影像导航调校，在CT引导下360度聚焦断层照射肿瘤，对恶性肿瘤患者进行高效、精确、安全的治疗。

立体定向放射治疗 是运用以上的各种技术或特殊设备，给予小体积肿瘤更为集中的剂量分布和更高剂量的照射，以期达到更为有效的治疗效果。但也受限于肿瘤的大小、生长部位、类型和其他条件。

放射治疗有哪几种

放射治疗在临床上的运用包括根治性放疗、辅助性放疗、姑息性放疗以及肿瘤急症放疗。

根治性放疗 根治性放射治疗对于某些肿瘤的治愈起到了至关重要的作用。有些患者的放疗疗效甚至同手术疗效一样好，如早期宫颈癌、声带癌、皮肤癌、舌癌、食管癌和前列腺癌等，但患者可以保留说话、发音、咀嚼、进食和排便等功能，外观也保存完好。还有一些不宜手术的肿瘤，如鼻咽癌、影响容貌的皮肤癌等，放射治疗也能起到根治性的疗效。

辅助性放疗 辅助性放疗是一种和手术结合、减少局部复发的治疗手段，常见有术后放疗，就是一些相对晚期，但仍旧进行手术切除的直肠癌、乳腺癌、肺癌、食道癌等肿瘤，这些患者在术后可以通过放射疗法治疗潜在的肿瘤局部播散，达到减少局部复发的可能；一些肿瘤如乳腺癌，甚至可以减少复发，获得长期生存的获益。辅助放疗还可以提高患者的生活质量，如一些早期的乳腺癌患者，接受局部的肿块切除而非全乳腺切除，在术后加上局部放射治疗，不但可以获得相同的治疗效果，而且外形得以保护，手臂的活动也更加自如。辅助性放疗还包括术前放疗，有一些直肠癌的患者，可以在手术前接受5周的放射治疗，不但能够减少局部复发，还可以避免肛门切除、移位，也就是达到了保肛的目的，生活质量大大提高。这些辅助放疗技术已经在临床治疗中得到实践的检验和认可，写入了临床治疗指南。

姑息性放疗 姑息性放疗是指应用放疗方法治疗晚期肿瘤的原发和转移病灶，其主要目的是延长生命，改善症状。特别是在止痛、缓解压迫和梗阻、止血、促进溃疡性病灶愈合等方面，疗效肯定。由于它是一种局部治疗手段，损伤不大，相对手术或化疗而言，对患者的体质基础要求不高，因此有一些相对晚期，甚至全身扩散的患者也可以针对某个局部的症状，使用放射治疗控制病情。比如，放射治疗可以控制80%以上骨转移癌的疼痛，进而改善患者的生活质量。而一些相对较早的转移病灶，如局限性的淋巴结转移，也可以通过放疗，达到长期控制的效果。

肿瘤急症放疗 肿瘤急症放疗适应症不多，如肿瘤椎体转移压迫脊髓所引起的功能障碍，在刚刚起病时如果能及时放疗，往往可以达到控制肿瘤、改善症状的目的。

放射治疗副作用大吗

总的来讲，放射治疗是一种局部治疗手段，所发生的毒副作用也往往和局部有哪些重要脏器有关。常见副作用有以下几个方面。

食欲不振、疲乏无力、头痛头晕 这些往往为接触射线后的一过性反应，即便持续也不会很严重。

血象反应 表现为周围血中白细胞数降低、血小板减少等骨髓抑制现象，这也往往取决于照射部位、剂量、以往化疗病史等，不能一概而论。

局部反应 由于身体各组织部位对放射线的耐受性不同，且放射线的类型、剂量、照射面积也不同，所以各组织部位的表现也不一致。如照射部位在头部，会出现头晕、掉发等；照射部位在盆腔，会出现腹泻；照射头颈部，引起口腔黏膜溃疡；等。

患者在接受放疗时，会被告知每周至少去主诊医生处就诊一次，以便了解治疗效果和毒副反应，给予及时的干预处理，90%的患者可以完成

疗程。

小贴士 放疗中需注意的事项

1.放射治疗前应与治疗医生充分沟通，告知以前的治疗病史，基础疾病，是否接受过放疗或其他治疗，这是保护自己的首要措施。

2.放射治疗进行时没有感觉，一段时间（约2～3周）后才会有所反应。要进行连续的照射，达到一定剂量后才能得到最好的治疗效果，未经医师允许，请勿自行停止治疗。

3.治疗期间需按照医师指示，随时或定期检查（如血常规等），以观察治疗中的身体变化，以便采取相应的措施。

4.治疗期间病人饮食上无需忌口，按照自己原本的饮食习惯来，可适当补充一些高蛋白食物；保证充足的睡眠，养精蓄锐。

5.如有手术或其他医师的指示要变更治疗方式，如加入化疗等，请及时与放射治疗医师联系，以免加重毒副作用。

6.照射部位需保持清洁、干燥，不要擅自涂抹各种药物和胶布之类，以免加重放射反应。

7.放射治疗前，医师在治疗部位的皮肤上所做的记号为放射治疗所必须的，治疗期间要保持干净，切勿擦掉；若记号变淡，请不要擅自加深，一定要告诉医生，请放疗科医生来帮助你加深标记。

8.放射治疗完毕时，应继续遵守医师的指示，定期接受追踪诊查，以了解病情治疗后的变化。

林 清 副教授

同济大学附属第十人民医院放疗科学科带头人，副主任医师、副教授、放疗科主任、肿瘤学硕士生导师。曾在美国Loma Linda大学医学院质子治疗中心以及美国Albany医疗中心研修恶性肿瘤的治疗。精通各种恶性肿瘤如乳腺癌、直肠癌、肺癌、鼻咽癌、前列腺癌以及妇科肿瘤等的放射治疗，在肿瘤治疗方面具有20余年临床经历，在肿瘤放疗及合理的综合治疗方面有丰富经验，特别在晚期乳腺癌、大肠癌综合治疗上有独到见解。擅长乳腺癌综合治疗，特别是针对复发转移的乳腺癌患者，能合理安排结合化疗、放射治疗和内分泌治疗等多种治疗手段，达到延长生存期、改善生活质量的目的。

门诊时间：周一上午，周二下午（专家门诊），周二上午（特需门诊）