改良阴式子宫切除术108例临床分析

郝建香　王晓东

摘要；目的：探讨改良阴式子宫切除术对非脱垂子宫疾病的临床治疗效果。方法：2009年1月到2011年12月对子宫肌瘤、功血、子宫腺肌病而无子宫脱垂病变的患者施行改良TVH。对手术时间、副损伤、术后肠功能恢复、感染率、出院时间进行分析。结论：对于熟练的阴道手术医师来说，80%的良性子宫疾患可经阴道途径解决。

关键词：非子宫脱垂 改良阴式子宫切除术

【中图分类号】R713.4+2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0089-01

非脱垂改良阴式子宫切除是利用天然孔道施行手术，具有创伤小、视野清、恢复快、手术时间短，腹部无瘢痕，无需昂贵的设备，医疗费用低等优点。现总结我院2009年1月-2011年12月108例非脱垂子宫施行改良TVH的体会，报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

我院于2009年1月-2011年12月共行改良式TVH108例，年龄35-75岁，平均55岁，均为经产妇。功血15例，子宫肌瘤89例，腺肌瘤4例，均术后病理确诊。子宫相当于孕6-14周大小，平均10周。妇检：子宫活动度好，阴道宽松，无附件疾患。彩超检查单个肌瘤直径4-12cm。宫体最大14孕周。

1.2手术方法

1.2.1术前准备

术前3日每日均以0.5%的活力碘擦洗阴道2次，每晚以1：5000高锰酸钾坐浴。2天半流质，术前1天流质。术前晚及手术晨清洁灌肠。

1.2.2麻醉方式

采用腰硬联合麻醉，膀胱截石位

1.2.3手术操作

a.导尿后，钳夹宫颈前后唇向下拉宫颈，1：250付肾素20ml注入两侧主骶韧带。b.膀胱宫颈附着处下约0.5cm处切开阴道前壁，分离膀胱宫颈间隙达反折。c.直肠宫颈附着处上约0.5cm切开阴道后壁，分离直肠宫颈间隙达反折。d.垂直切断双侧主骶韧带，并上推，暴露子宫动静脉，钳夹切断并缝扎，上推至宫角部，再次结扎。e.打开前后反折进入腹腔。自后穹窿翻出子宫。f.钳夹切断双侧圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带，切下子宫，10号丝线缝扎，再次结扎。g.1-0可吸收线以两个半荷包方式缝合阴道前后壁及腹膜，将附件残端固定在阴道残端上。术毕阴道内放入碘伏绷带1卷，插尿管。术毕标本称重后剖视送检。

2 结果

108例非脱垂子宫成功经阴道切除，切除的子宫平均重约280g，术中无一例反转开腹。术后病理确诊功血15例，子宫平滑肌瘤89例，腺肌瘤4例。平均手术时间115分钟，无一例副损伤。术后胃肠功能恢复时间平均24小时。术后病率，术后48小时内体温37.5-38.8℃15例，48小时后无发热，住院天数6-8天。术后1月随诊，阴道残端愈合好，盆腔彩超检查无异常。

3 讨论

3.1非脱垂子宫改良TVH适应症：

因为非脱垂子宫越大，手术难度增加，所以要考虑子宫大小，活动度，阴道松弛度。国外报道经阴切除子宫大如24周孕，重1290g。国内报道孕22周，重1150g。我们认为应视患者情况，手术医生对阴道手术技巧的掌握程度来决定是否经阴手术。但对子宫活动度差，子宫内膜异位症，盆腔炎有可能致粘连的应慎重选择。

3.2非脱垂子宫改良TVH的优点

a.直接切断宫骶主韧带，不需单独缝扎

b.直接暴露、切断子宫动静脉主干，阻断其主要血供，为碎瘤或缩小子宫体积时减少出血奠定基础。

c.整个手术只在子宫动静脉及宫角处进行缝扎，其他筋膜组织无需步步结扎或缝扎，减少了手术步骤，也减少了因缝扎所致的组织缩短，使阴道手术野相对宽大。

d.钳夹住子宫动静脉残端，沿子宫侧壁向上撕，推过阔韧带无血管区，使子宫进一步下降，输尿管进一步远离创缘，减少损伤。

e.打开前后腹膜反折，紧贴宫颈绕行充分剪开阔韧带后叶，包括松解子宫峡部筋膜组织，可以使子宫下降至阴道口附近，使非脱垂子宫经阴道切除变得更加简单、安全、合理可行。

f.对大子宫不能下降者，采取将宫颈对半切开至子宫体或切除宫颈。挖出肌瘤或将宫体、瘤体呈楔状一块块切除，减少了子宫体积，最终达到能翻出子宫切除之。

g.将圆韧带及卵巢固有韧带的残端缝合于阴道残端两侧，使阴道向上提升，减少阴道顶端脱垂的可能性。

总之，本资料显示改良TVH對非脱垂子宫是安全可行的，其成功关键在于选择合适患者及熟练掌握手术方法。此手术不增加医疗费用，住院时间短，不需要昂贵的医疗设备，适合基层医院开展。

参考文献

[1] 谢庆煌、柳小春，经阴道子宫系列手术图谱。北京人民军医出版社。2008.42.43