全凭静脉麻醉在心胸外科手术的应用

刘铭

摘要：目的：探讨心胸外科手术患者采取全凭静脉麻醉的临床分析。方法：对2013年3月～2014年12月收治的心胸外科手术患者应用全凭静脉麻醉临床资料进行分析。结果：麻醉效果满意，血流动力学指标平稳，不良反应少。结论：心胸外科手术时，TIVA的应用可以使病人吸入高浓度的氧，避免吸入麻醉药对呼吸道及肺循环的不利作用。

关键词：全凭静脉麻醉；心胸外科手术；麻醉

【中图分类号】R614.2+4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0117-01

全凭静脉麻醉（TIVA）是指全身麻醉的诱导和维持用药均经静脉给予，不使用挥发性麻醉剂和麻醉气体。全凭静脉麻醉作为全身麻醉的一种，同样也需要具备全身麻醉所应该具备的四要素，即意识消失、无痛、肌肉松弛及应激反应轻微[1]。而TIVA所用药物的组成部分的联合使用正是为了达到这一目的。对2013年3月～2014年12月收治的心胸外科手术患者应用全凭静脉麻醉临床方法分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的胸科手术患者30例，其中男20例，女10例，年龄35～72岁，平均年龄42岁。体重47～80kg，平均57kg。其中食管癌根治术14例，肺叶切除叶15例，膈疝开胸疝修补术1例。

1.2给药方式

1.2.1单次给药法 指一次注入一定剂量的静脉麻醉药，以迅速加深麻醉深度，满足手术操作的要求，并能持续一定的时间。此方法操作简便，但一次性给入的药量容易造成明显的血药浓度升高，从而容易对呼吸及循环系统产生抑制。此方法多用于静脉麻醉的诱导或短小手术的麻醉。

1.2.2分次注入法 指先经静脉给予较大剂量的麻醉药，从而达到适当的麻醉深度后，再根据病人的反应及手术的需要分次追加静脉麻醉药，以维持一定的麻醉深度，满足手术操作的要求。此方法药物的血药浓度波动较大，并且容易产生蓄积。

1.2.3连续输注法 指将静脉麻醉药以泵入或滴注的方式连续不断地注入病人体内，以维持相对稳定的血药浓度及一定程度的麻醉深度。此方法效果确切，麻醉状态平稳，血流动力学参数容易维持稳定。其中，在计算机发展基础上所产生的靶控输注方法（TCI）是静脉麻醉发展史上很重要的进步，为提高静脉麻醉的可控性提供了非常重要的手段。靶控输注方法是指根据不同静脉麻醉药的药动学和药效学参数，以及不同性别、不同年龄和不同体重病人的自身状况，通过调节相应的目标血药浓度来控制麻醉深度的计算机给药系统。

2 结果

麻醉效果满意，血流动力学指标平稳，清醒时间15～24min，不良反应少。

3 讨论

全凭静脉麻醉作为全身麻醉的一种，同样也需要具备全身麻醉所应该具备的四要素，即意识消失、无痛、肌肉松弛及应激反应轻微。而TIVA所用药物的组成部分的联合使用正是为了达到这一目的。全凭静脉麻醉由于其所用药物需经机体进行代谢排出，才能从麻醉状态得以恢复，而不同的患者对药物的代谢能力各有不同，不同药物的代谢途径及作用时间亦各有不同，故全凭静脉麻醉的可控性差于吸入全身麻醉，临床使用的广泛程度也差于吸入全身麻醉。近年来，由于一些短效的静脉麻醉药与麻醉性镇痛药的出现，静脉麻醉的可控性大大增加，同时靶控输注方法的出现使得静脉麻醉的给药方法得到了很大的进步。

全凭静脉麻醉具有诱导迅速、对呼吸道无刺激、病人舒适、无污染以及操作方便等特点。由于全凭静脉麻醉的药物由三个部分组成，以达到满意的镇静、镇痛和肌松，而这三个要求可通过给予不同的药物并通过对不同的药物剂量进行调节而达到预期的效果，因此可对三个部分进行分别调节。另外，TIVA所用的药物不涉及呼吸系统的气体输入，故无碍于高浓度氧的吸入，亦不需专用的麻醉药挥发器。TIVA术后的恶心、呕吐发生率低，并且不易诱发恶性高热。实施TIVA需建立专门的静脉通路。为了获得稳定的血药浓度，需要按照药代动力学的规律进行给药[2]。靶控输注方法的发展对TIVA的实施来说具有很大的促进作用，但对于不同药物的药理学的研究及不同病人的不同病理生理状态差异的个体化管理做得尚不够完善，靶控输注静脉麻醉方法的使用尚需进一步发展和完善。在实施全凭静脉麻醉过程中，血药浓度窗口的确定是一个非常重要的问题，然而血药浓度窗口的确定同时又是一个非常复杂的问题，尚需结合病人的个体差异、年龄因素与药物的相互作用等因素，这些均增加了药代动力学计算的复杂性，需要经过大量的临床研究来确定。静脉麻醉药需要经过机体代谢并排除，因此对麻醉苏醒的评估尚缺乏准确性。输注时间相关半衰期在理论上对这一问题进行了说明，但是临床应用仍需要积累经验。

TIVA的优点之一是使血流动力学得到较好的控制。多种药物同时使用时，麻醉剂之间具有相加性的“剂量-血流动力学相关效应”。依托咪酯對血流动力学干扰最小，但仍使心排血指数下降和机体血管阻力轻度升高。苯二氮卓类药物引起静脉扩张和外周血管阻力下降，因前负荷和后负荷都减少，心排血量短暂下降，若不处理，可产生代偿性心率加快及心肌收缩力轻度增强。巴比妥类药物引起血压、心脏每搏量、外周血管阻力浓度相关性下降。丙泊酚（异丙酚）所引起的血流动力学改变比较明显，这与它的轻度负性肌力作用及动静脉扩张等有关。冠心病病人和高血压病人经常使用TIVA，能保证充分的供氧，从而减少心肌缺血的危险性。大多数静脉麻醉药物引起剂量相关性潮气量下降，产生短时间的缺氧及呼气末二氧化碳浓度升高，导致呼吸频率和每分通气量改变。许多催眠药干扰胸廓、膈、腹肌活动，加大了通气和灌注比例失调。丙泊酚（异丙酚）、芬太尼、氯胺酮、羟丁酸钠具有支气管舒张作用。全麻期间由于灌注压下降和内脏血管阻力改变，肝血流量下降20%～25%。如果心排血量保持不变，肝血流量的下降可能由自主神经系统的变化和控制性通气所引起。足够的肝脏血流灌注尤其重要，因为肝脏是静脉麻醉剂代谢分解和清除的主要器官。如果肝脏灌注下降，药物代谢的路径将受到损害。然而，肝血流量下降对葡萄糖醛酸解毒过程影响较小。丙泊酚（异丙酚）长时间输注期间肝血流维持良好，对肝功能影响较小。肝血流量的变化与阿芬太尼清除率之间无关。与挥发性麻醉剂相比，TIVA对肾灌注和肾功能的影响较小，目前尚无证据证明静脉麻醉剂对肾功能有明显的毒性影响[3]。与吸入麻醉相比，静脉麻醉对颅脑手术更为适合，因为静脉麻醉可以使脑的内环境稳定并且能较好控制脑代谢。除了氯胺酮外，多数静脉麻醉剂使脑血管收缩，抑制脑代谢，降低脑氧耗，而且对脑血管自动调节功能、脑血流量-脑代谢的匹配或脑血管对二氧化碳反应性无不良影响。静脉麻醉对脑的保护作用可提供更好的手术条件。

参考文献

[1] 王若松.静脉麻醉与药物输注学[M]. 北京： 人民军医出版社， 2001：44-55，135-149，206-216.

[2] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2003：167-179，190-191.

[3] 余丽华，刘仕莲，陈紫容，等. 瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J]. 中国医药指南， 2008， 6 （3）： 7.