60例糖尿病患者并发心肌梗死临床体会

史明华

摘要：目的：探讨糖尿病患者并发心肌梗死临床治疗效果。方法：60例糖尿病并发心肌梗死患者临床治疗方法及疗效。结果：治疗后症状缓解，好转57例出院，转院3例。结论：积极、有效的处理相关并发症和合并症，随着心梗病情的好转，活动量逐渐增加，饮食量也逐渐增加，短效胰岛素或超短效胰岛素类似物的用量也要逐渐增加剂量。

关键词：冠心病；糖尿病；心肌梗死；

【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0128-02

冠心病可根据冠状动脉病变的不同部位、范围、血管阻塞和心肌供血不足的差异，心肌梗死较为常见。由于糖尿病患者的冠状动脉病变广泛存在，同时又存在心肌病，因此一旦发生心肌梗死后的病死率较非糖尿病者高，其远期疗效较非糖尿病者为差。选取60例糖尿病并发心肌梗死患者临床资料进行分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组收治的糖尿病并发心肌梗死患者60例，其中男性35例，女25例，年龄60～75岁。均符合WHO制订的诊断标准[1]。空腹血糖值10.4～27.3 mmol/L，其中广泛前壁心梗32例，下壁心梗14例，前间壁心梗10例，后壁心梗4例，AMI诊断根据临床表现、心电图、二维超声心动图。

1.2 方法

1.2.1胰岛素治疗 糖尿病人发生心肌梗死后，近期和远期病死率均较无糖尿病的心肌梗死病人明显为高。对糖尿病伴急性心肌梗死病人，应用葡萄糖-胰岛素输注（5%葡萄糖液内加入8U胰岛素，按每小时30ml输注1h后测血糖并调整滴速，使血糖水平维持在7～10mmol/L，血糖稳定正常24h后，改用胰岛素皮下注射，每日4次，持续3个月。胰岛素一葡萄糖输注继以胰岛素皮下注射，可使糖尿病伴急性心肌梗死病人的远期预后有所改善，认为可能是通过改善急性心肌梗死阶段的代谢改变，从而起到保护心肌，减少心肌损害范围的作用。

1.2.2β阻滞剂的应用 糖尿病人在急性心肌梗死后应用β阻滞剂可能改善预后。糖尿病伴急性心肌梗死病人较非糖尿病的急性心肌梗死病人死亡率为高。因β阻滞剂的负性肌力作用，及胰岛素低血糖时间延长恢复，故必须谨慎，心功能不全的病人不宜应用。

2 结果

治疗后症状缓解，好转57例出院，转院3例。

3 讨论

糖尿病心肌梗死较无糖尿病心肌梗死的并发症和死亡率均增高。糖尿病心肌梗死病人发生心脏骤停、休克、心力衰竭等并发症均明显高于无糖尿病的心肌梗死。心律失常也不少见，糖尿病心肌梗死病人与无糖尿病心肌梗死组相比，前者房颤较多，房室和室内传导阻滞较多，需临时起搏者较多（15%比9%），室速和室颤发生率无显著差异；心肌梗死后心绞痛较多，住院期间心力衰竭较多[2]。不同类型的糖尿病和不同性别病人在发生心肌梗死后的表现亦有所不同。

糖尿病病人一般较易于在医院内发生心血管合并症，其病死率亦高于无糖尿病组1.5～2倍。多因素分析证实年龄、心肌梗死史、高血压史、心绞痛、高胆固醇血症、糖尿病伴发心肌梗死其病死率，较无糖尿病的心肌梗死为高，因为在有糖尿病者的冠状动脉粥样硬化范围较无糖尿病者为广泛，程度也重。亦有应用无创法评估心肌梗死的再灌注率，发现糖尿病人较无糖尿病人的再灌注率低，此差别在女性I型糖尿病中尤为明显。糖尿病人的纤溶系统的某些变化至少可部分解释原发的心血管事件的高发生率，也可能在影响再灌注及纤溶后再堵塞起重要作用[3]。糖尿病伴心肌梗死与无糖尿病的心肌梗死的死亡原因无大区别。在心肌梗死的急性、亚急性期，急性心功能不全包括急性肺水肿、心源性休克是死亡的常见原因。出院后猝死是主要原因，此可能与随着糖尿病神经病变而来的自主神经不平衡和心电稳定性的减低有关。

治疗糖尿病心肌梗死应控制高血糖。积极、有效的处理相关并发症和合并症（如高血压、血脂异常、肥胖等）。血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）或血管紧张素受体拮抗药（ARB）仍是降压的首选药，但是必须使降压充分达标。关于降脂药物可以首选他汀药物。贝特类对降三酰甘油的效果优于他汀类，并可升高高密度脂蛋白。对糖尿病心衰的处理原则与对非糖尿病患者基本相同，可服用地高辛。血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞药可延缓心衰进展，但应注意掩盖低血糖和加重胰岛素抵抗的作用。

随着心梗病情的好转，活动量逐渐增加，饮食量也逐渐增加，短效胰岛素或超短效胰岛素类似物的用量也要逐渐增加剂量。当心梗过了衍变期到了陈旧心梗期时，应当复查胰岛素释放曲线及糖尿病相关的并发症，决定是否改用口服降糖药治疗，还是继续用胰岛素治疗。从胰岛素治疗的适应证来说，“有严重的糖尿病并发症或有其他严重疾病的人都应当用胰島素治疗”，所以说心梗后的病人用胰岛素治疗糖尿病是最好的方案。

参考文献

[1] 中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛诊断和治疗建议.中华心血管病杂志，2000，28（6）：409.

[2] 赵水平，胡大一.心血管病诊疗指南解读.北京：人民卫生出版社，2004：26-27，71-72.

[3] 叶任高，陆再英.实用内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2001：290；797.