重度盆腔子宫内膜异位症术后应用米非司酮与内美通的临床观察

王宗钧

摘要：目的：探讨米非司酮及内美通用于重度盆腔子宫内膜异位症（内异症）术后辅助治疗的疗效及安全性。方法：回顾分析了163例重度盆腔内异症患者术后随访资料，比较术后应用米非司酮、内美通及未用药组的复发率和副反应发生率。结果：米非司田组、内美通组复发率分别为13.1%、15.2%，低于未用药组32.1%P<0.05， P<0.05。米非司目组副反应发生率13.1%，显著低于内美通组45.7%P<0.05.结论 米非司酮、内美通用于盆腔内异症的术后辅助治疗是有效的，米非司酮副反应较少。

关键词： 子宫内膜异位症 米非司酮 内美通

【中图分类号】R711.71 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0262-02

子宫内膜异位症（以下简称内异症）已成为妇科常见病。手术是其主要治疗手段，但术后易复发。近年来有报道认为米非司酮及内美通对内异症有较好的疗效[1，2]，本文对在我院行保守（保留生育功能）或半保守（保留卵巢功能）手术的内异症患者术后应用米非司酮和内美通的疗效进行了观察，初步探讨其临床应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2010年1月至2012年12月在我院进行保守或半保守手术并经病理证实为盆腔子宫内膜异位症（包括卵巢内异囊肿）、r-AFS分期为Ⅲ期以上，并随访至2014年10月的患者63例。其中术后应用米非司酮31例（米非司酮组），术后应用内美通32例（内美通组），术后未用药56例（未用药组）。所有病例均无肿瘤、高血压、心脏病、糖尿病病史，术前半年无服用激素类药物史。血常规、尿常规及肝、肾功能均正常。各组患者的一般资料见表1。

1.2 方法 米非司酮组术后1周开始用药，米非司酮每日1次，每次25mg，连续3～6个月。内美通组术后1周开始用药，内美通每周2次，每次2.5mg，连续3～6个月。术后患者每半年复查1次，了解其症状、体征、妊娠情况及B超检查。用药组用药期间每月复诊，主要了解药物副反应，复查肝功能。并测定了30例应用米非司酮的内异症患者用药2个月后的血清E2水平。

疗效判定标准：缓解指无症状，未发现盆腔肿块；改善指仍有原症状，但程度减轻，体检无阳性体征，未发现盆腔肿块；复发指B超再次发现盆腔内异囊肿，或再次出现周期性、渐进性下腹痛。

1.3 统计学方法采用x2检验。

2 结果

2.1 疗效各组疗效见表2。

米非司酮组与内美通组复发率显著低于未用药组。米非司酮组复发8例，3例在术后1年内复发（均在停药后），3例在术后1～2年内复发，2例在2年后复发。内美通组复发7例，其中3例在术后1年内复发（均在停药后），3例在术后1.5年内复发，1例在2年后复发。未用药组复发18例，其中1年内复发9例，1～1.5年内复发5例，2年以后复发4例。

2.2 副反应 用药两组副反应见表3。

米菲司酮组6例肝功能损害，均为肝酶轻微升高，未予停药，配合护脐片治疗后恢复正常。其余副反应有恶心、头痛、乏力等，多數症状轻微，患者能耐受。内美通组19例肝功能损害，多数肝酶升高显著，2例总胆红素升高，停药及配合护肝治疗后肝功能恢复。其佘副反应有不规则阴道出血、潮热、烦躁（乏力、全身不适、体重增加、轻微痤疮等。

30例应用米非司酮2个月后内异症患者血清E2水平为（227.2±68.3） pmol/L，停药前B超测定该30例患者的子宫内膜厚度在4～6mm。

3 讨论

3.1 内异症术后应用药物辅助治疗的必要性 内异症是困扰妇女的常见病，约每15个生育年龄妇女中就有1例，25%伴有不孕[1]。国内统计妇科住院剖腹手术中内异症占32.7%[3]。内异症是雌激素依赖性疾病，根治须切除双侧卵巢，但多数内异症患者尚年轻，要求保留卵巢功能甚至生育功能。而非根治性手术复发率高，据报道术后3年复发率为38%～51%[4]。本资料显示Ⅲ期以上盆腔内异症术后未用药组复发率达32.1%，随着随访时间的延长，复发率还会升高。这是

因为手术是细胞减灭性的而非治愈性的，如果手术保留了卵巢甾体激素的分泌，残留病灶会因此而复发。所以不少学者主张术后辅以药物促使残留小病灶萎缩。但因内异症发病原因不明，药物的远期疗效尚待进一步观察。

3.2 药物疗效及副反应 米非司酮是孕激素的拮抗剂，其对与孕激素受体有关的疾病如对子宫肌瘤和内异症的治疗作用受到广泛关注[5]、Kettal等[1]报道认为长疗程低剂量米非司酮治疗内异症能显著缓解症状，并使内异病灶萎缩，而已无明显副反应。本资料显示：米非司酮能使术后复发率降低，尤其是术后1年内复发率显著低于未用药组，用药期间症状均缓解无一例复发，副反应少且轻微，血清岛处于卵泡早至中期水平，无应用GnRHa导致的低雌激素副反应。内美通也是近年来被认为治疗内异症较好的药物[2]。本研究发现术后应用内美通也能使复发率降低，但与其它文献相比复发率偏高。这可能与本研究中内美通肝功能损害较重、副反应多，停药率高有关，也可能与本研究观察数量偏少有关：

3.3 米非司酮治疗内异症的机制 米非司酮治疗内异症的机制并不清楚，可能是多方面的综合作用。米非司酮的抗孕激素作用及其导致的持续无排卵状态是原因之一[5]。本资料显示应用米非司酮后所有患者均闭经，推测异位内膜也无周期性出血而使临床症状缓解。应用米非司酮后，E2处于230pmol/L左右，可能异位内膜对该水平的雌激素缺乏反应。另外，米非司酮也可能直接作用于异位内膜，抑制其增生及分化，促进凋亡，减少其生长潜能[6，7]。有学者认为长期应用米非司酮有可能导致在位内膜无对抗的雌激素效应，有引起在位内膜增生乃至内膜癌的顾虑。但本研究观察到多数米非司酮服用者的子宫内膜在4～6mm。多数研究报道也认为米非司酮对子宫内膜增生是抑制的[8]： 米非司酮不仅拮抗孕酮对内膜局部生长因子和相关酶的作用，还可通过非竞争性抗雌激素作用拮抗雌激素对内膜的促增生作用，并且作用于局部血管及血管相关因子而影响内膜的血管形成及其生理功能，同时也作用于H-P-O轴使性激素水平异常而影响子宫内膜的增生。

参考文献

[1] Kettal LM， Ulmann A， Muphy AA， et al . Treatmemt of endometriosis with the antiprogeterone mifepristone（RU486）.Fertil SterilI，2006，75（1）：23

[2] 朱荫芝， 戴吉茹，张红霞.内荣通在子宫内膜异位症术后的临床应用.申国实用妇科与产科杂志，2010，22（5）：293

[3] 连利娟主编. 林巧稚妇科肿瘤学. 第3版.北京.人民卫生出版社，1999.715

[4] 曹泽毅主编. 中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999.1299

[5] Mahajan DK， London SN. Mifepristone（RU486）：a review. Fertil Steril，199768（6）：967

[6] 桂耀庭，黄素珍，吴熙瑞.主烯高诸酮和米非司酮对大鼠实验性子宫内胰异位症治疗作用，生殖医学杂志，2010，19（4）：224

[7] 高颖，罗利兰，何福仙，异位子宫内膜的凋亡与增殖的研究。中华妇产科杂志. 1999，34（9）：536

[8] 李亚，何福仙，钟冈. RU486对子宫内膜增生的调节机制的研究进展. 国外医学妇产科分册，2011，38（1）：34