小骨窗开颅血肿清除术治疗脑出血的疗效观察及术后护理

陈若

摘要：目的：总结小骨窗开颅治疗脑出血的护理经验。方法：对我科小骨窗治疗脑出血的50例患者的术前、术后及并发症护理进行总结。结果：50例患者中好转、治愈42例，无效或二次去骨瓣减压8例。结论：对小骨窗开颅治疗脑出血的患者，经过科学有效的护理，可提高治疗效果，降低病死率。

关键词：小骨窗开颅；脑出血；护理

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0276-01

脑出血视神经外科常见疾病，多见于高血压病人，发病年龄多见于老年人，近年有年轻化趋势。脑出血多发于基底节区，也见小脑、大脑皮层，其具有发病急、致残率高、病死率高等特点。其预后与岀血部位和出血量有密切关系。

目前手术治疗脑出血的方法有：1、去骨瓣脑内血肿清除术；2、小骨窗脑内血肿清除术；3、微创血肿粉碎穿刺术。小骨窗直视下血肿既能及时有效地清除血肿，降低颅内压，彻底缓解血肿对脑组织的压迫，又能达到减少组织损伤的要求，操作时间短，且止血可靠。术后并发症少，恢复快，安全可靠，是值得提倡的术式，尤其在医疗设备不太完善的基层医院具有很高的应用价值。本文就小骨窗血肿清除术治疗脑出血的护理做一总结。

1资料与方法

1.1临床资料

本组患者50例，男32例，女18例，年龄32-75岁，平均年龄51.3岁。高血压病史患者45例，入院时血压均高于140/90mmHg，无高血压病史5例，入院时血压低于140/90mmHg。入院时均行头CT明确诊断，其中基底节区脑出血41例，脑叶岀血7例，血肿量≥40ml；小脑出血2例，出血量≥10ml。入院时均有意识障碍，嗜睡7人，浅昏迷31人，中昏迷10人，深昏迷2人。

1.2方法 术前行CT定位扫描，选择血肿量最多，最接近颅骨的层面作出血肿中心标记点，以此为中心行直切口约4cm，咬除骨窗直径约2—2.5cm，，十字剪开硬膜，用脑穿针穿刺血肿腔有陈旧性血肿溢出，拔出穿刺针。在显微镜下切开该处脑皮质进入血肿腔，用脑压板牵开脑组织，清除血肿后用止血纱布或明胶海绵彻底止血，关颅，头皮下不放置引流管。本组患者好转治愈46例，无效或二次去骨瓣减压4例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理：大部分的患者和家属没有了解基本的脑出血手常识，会对手术产生顾虑和恐惧。这时就需要护理人员对患者和家属讲解一定的手术知识和应该注意什么，同时告诉患者开颅血肿清除是目前治疗脑出血手术中效果最好的手术。重点介绍小骨窗手术的微小创伤，头皮切口小。显微镜下对脑组织创伤更小等特点。同时介绍在床的脑出血术后患者，帮助患者消除顾虑树立手术信心，同时也要和患者家属进行良好的沟通，将手术存在的风险以及手术时或者是手术后都会出现的情况进行说明.以避免后期医疗纠纷的发生；

2.1.2脑出血病人大多有三偏综合征，即：偏瘫、偏盲及偏身感觉障碍。大多突发起病，因生活不能自理而感到苦恼，因此术前须做好心理护理，，使病人保持稳定的情绪和良好的心理状态，以免导致血压升高，引发再出血，并是患者积极配合医护人员的治疗。

2.1.3前准备：进行手术之前患者应该很好地配合医师进行各项必须的术前检查，比如血常规检查、血糖枪查、头颅CT检查等。在手术前还应该给患者进行头发的修理，进行导尿。在医师的叮嘱下静脉推注镇静剂等各项准备工作。遵医嘱术前给予预防性抗生紊，备好术中用的庆大霉素、血凝酶等药品。

2.2 术后护理

2.2.1 体位、饮食 患者术后回病房时往往处于麻醉刚刚复苏之时，由于麻醉药物的残留，易引发恶心呕吐，同时全麻时气管插管刚刚拔除，气管内运动纤维绒毛紊乱并未完全恢复，咳嗽反射较微弱。综合上述因素，术后患者平卧位时头应尽量偏向一侧，不仅可保持呼吸道的通畅，而且一旦发生恶心呕吐时利于呕吐物的排出，减少误吸的风险。同时嘱患者暂时禁食水，以免诱发恶心呕吐。术后昏迷病人72小时常规给鼻饲肠内营养支持。

2.2.2 病情观察 ①意识观察：意识变化是判断颅内压高低及病情变化的重要指标之一[1]，意识障碍加深或清醒后在昏迷要警惕颅内再岀血的可能，要及时通知医生。术后有3例病人出现意识障碍加深，再次行去骨板减压术。② 瞳孔变化：瞳孔变化是判断脑疝形成的重要指标之一，对光反射迟钝或消失、双侧瞳孔不等大，往往是脑疝初期和形成时的标志，术后有1例病人出现脑疝形成。③ 监测生命体征的变化；15—30分钟测血压一次，血压过高可能导致再出血，血压太低可引起脑梗塞，因此血压应控制在140-150/80-100mmHg；一个小时测一次体温，术后患者常常发热，应及时采取降温措施，以降低脑耗氧量减轻脑水肿。术中由于病人体液的丢失，术后禁食水部分病人可能出现低血容量性休克，脉搏、呼吸频率的变化是判断休克的重要指标。

2.2.3基础护理：基础护理部分应该尤其注意患者口腔和皮肤的方面。每天用朵贝氏溶液清洗患者口腔l一2次，同时患者睡觉的被子和床单也要定时清洗更换，保持卫生，在患者的床头可建立翻身卡。提醒护理人员帮助患者翻身.经常给患者的受压部位进行按摩。经过以上环节的患者，本組患者均无口腔霉菌感染和压疮发生，但早期开展手术的病例有2例发生口腔炎、舌体肿大。本组研究患者中有5例患者术后出现收缩压>200 mm Hg（1mm Hg=0.1333 kPa），其中有3例患者有再出血症状，经过积极治疗以后，患者的病情才逐渐得到了控制；另外有l例患者冈病情没有得到及时的控制而死于再出斑。所以，24 h观察患者的J衄

压变化也是一项非常重要的工作，要及时根据血压变化及时调整硝酸甘油微泵的速度，逐步使血压控制在150—165/85～95 mmHg，避免血压下降过快，以免引起心脑灌注不足。尽可能避免医源性过度刺激和连续护理操作。以免造成剧烈血压波动而致再出血。

2.3 常见并发症的护理 ①脑出血病人多半有肢体偏瘫，且部分患者长期昏迷昏迷状态，患者长期卧床，肺部感染的发生率高[3]，应鼓励患者咳嗽、咳痰，昏迷病人应及时清除呼吸道的分泌物，对于气管切开的病人，要做好气管切开护理。②上消化道岀血：严密观察呕吐物、大便及全身状况，鼓励患者少食多餐，进食流质或半流质易消化食物，不能进食的患者应尽早留置胃管。③ 褥疮 患者长期卧床，鼓励患者多翻身，每两小时协助患者翻身一次，仔细观察患者皮肤是否有压红等不良情况，必要时可使用气垫床，减少褥疮的形成。④肾功能衰竭：甘露醇是降低颅内压的常用药物，但较易引起肾损害，小骨窗病人由于无外减压，脑水肿较重，甘露醇的用量较多，且脑出血多发于老年人，肾功能损伤较常见[2]，应严格记录24小时尿量，及时通告医生，及时纠正。

2.4心理护理：稳定患者情绪.术后意识逐步转为清楚。但失语、肢体瘫痪、生活不能自理的患者很容易产生急躁、焦虑和恐惧心理；医疗费用的顾虑在农场贫困患者中也占有主要比例，因此，要给予安慰，对其顾虑给予解释和指导，教

会其学会放松、放下、放平，防止急躁情绪，或悲观失望而拒绝治疗的情绪。

3 总结

脑出血病人病情危重，小骨窗开颅手术不仅创伤小，而且又将血肿及时清除，减少了血肿对脑组织的压迫，有利于病人的恢復。所谓“三分治疗，七分护理”，通过护理人员的细心、严谨的护理，为抢救患者的生命争取了有利的时机，更缩短了病人的住院时间。

参考文献

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