吻合器痔上粘膜环切术(PPH)临床疗效观察的研究

陆永广

(河南省光山县人民医院 河南信阳 465450)

吻合器痔上粘膜环切术(PPH)临床疗效观察的研究

陆永广

(河南省光山县人民医院 河南信阳 465450)

目的：探讨痔上粘膜环切术(PPH)与传统混合痔内扎外剥手术并发症及适应症进行临床观察。方法：收集光山县人民医院普外科3年以来对以出血、脱垂为主要症状的环状痔患者开展的PPH术及同期开展的传统手术病例并观察其疗效、并作一一比较。结果：PPH术式在手术时间、恢复工作时间、创口愈合时间上明显好于传统治疗组(P＜0.05)，术后控制出血、疼痛、复发方面较传统手术具有显著性差异(P＜0.05)，随访期3月，无复发病例。但有3%的患者因钛钉过早脱落，上提肛垫组织尚未粘附，导致吻合口下方外痔部分外翻，部分病人需手术修整。另外，PPH术后痊愈时间明显优于传统手术(P＜0.05)。结论：PPH术适用于环状痔的治疗，对术后控制并发症、病情痊愈时间上有明显优势。

痔PPH术疗效传统手术疗效

痔是人类为现代文明所付出的代价，从进化论的角度来说就是人类直立行走的结果［1］。受生活习惯、饮食习惯、排便习惯的养成以及环境的影响，患痔人群呈有逐年增加且年轻化的趋势。现收集我院普外科2011年至2014年间开展的108例PPH术与108例传统混合痔外剥内扎术，根据患者来院时的临床表现，在术后疼痛、出血、尿储留、肛门功能等方面，与传统手术疗效作一一比较，现疗效观察如下：

1.材料与方法

PPH组108例中，男62例，女46例。年龄3l～76岁，平均年龄53.2岁。60例Ⅲ度，48例Ⅳ度。传统对照组108例中男66例，女42例。年龄23～75岁，平均年龄44.1岁。73例Ⅲ度，35例Ⅳ度。

2.器械

采用美国强生公司的PPH03型吻合器。包括：33mm吻合器(HCS33)、持线器(ST100)、肛管扩张器(eAD33)、肛镜缝扎器(PSA33)带线器(ST100)。

3.手术方法［2-3］

术前准备：入院后常规术前检查，肠道准备;术前1天进半流质，术前12小时禁食、8小时禁水;术前2小时清洁灌肠。

PPH术式组;：骶麻后取截石位，常规消毒铺巾。待肛门松弛，还纳脱出的痔核，手法扩肛后，用4把组织钳在肛管四周括约肌间沟稍外侧方向夹提肛管，润滑肛管扩张器并推入，取出内栓后固定，在肛周皮肤6点和12点用皮针用7号线各缝合一针，扩张器稳固。在肛镜缝扎器协助下于齿线上2.5cm-4.0cm处用荷包线作荷包缝合(粘膜下层内)，起针处再牵引线再缝一牵引线，退出PSA33，放置吻合器蘑菇头于荷包线上方，随后沿吻合器操作杆将此线打个外科结，用持线器将荷包线及牵引线穿过吻合器侧孔牵出，边拉紧荷包线边顺时针收拢吻合器并旋紧。女患者要防止阴道壁被拉入吻合器仓中。击发后保持吻合器切割状态1分钟，目的是压迫止血。松开并逆时针旋转吻合器半周，退出之。观察吻合口，对活动性出血在PSA33帮助下用2-0可吸收线缝扎，对3、7、11常规缝合固定。多余外痔部分直接予以切除，2-0可吸收线缝合创面。术后常规使用广普抗生素3～6天，保持大便通畅，便后中药坐浴、换药，无异常后可出院，门诊定期复查。

传统对照手术组：手术取骶麻，截石位，常规消毒铺巾。待肛门松弛后，手法还纳脱出的痔核，用艾力斯夹起7时位外痔部分，以电刀做一" V"形放射状切口，剥离外痔部分至齿线下约0.5cm，同法处理3、11时位外痔部分，查无活动性出血，直肠、肛管无狭窄，肛门外观平整，行美兰肛周药物封闭术以长效止痛，切口下置生肌玉红膏纱条引流，加压包扎，术终。术后常规使用3天广普抗生素，便后中药坐浴、0.5%水溶性碘伏创面严格消毒换药，痔核脱落后无其他异常常规出院。

4.观察临床指标

分别观察两组手术时间、切口愈合时间、恢复时间比较、及术后镇痛、出血、尿潴留、复发(出院后又出现手纸带血或便血)进行观察收集。

5.统计学分析

采用SPSS13.0统计软件对计量资料两组间比较采用T检验，对两组样本率的比较采用X2检验，分析3种情况下各组观察指标的差异性，P＞0.05为无显著性差异，P＜0.05存在显著性差异。

6.结果

PPH术式组在手术时间、恢复工作时间、创口愈合时间上明显好于传统治疗组(P＜0.05)，在术后控制出血、疼痛、尿潴留、复发方面较传统手术组具有显著性差异(P＜0.05)，且随访3个月，无1例复发。另外，PPH术后痊愈明显优于传统手术(P＜0.05)。

表1 PPH术组与传统对照组手术时间、切口愈合时间、恢复工作时间比较(±s)

表1 PPH术组与传统对照组手术时间、切口愈合时间、恢复工作时间比较(±s)

手术时间(min)切口愈合时间(d)恢复工作时间(d) 42.56±11.2010.93±2.4611.69±3.60传统对照组(108)48.78±9.2015.72±1.6915.64±2.60 PPH术组(108) P ＜0.05＜0.05＜0.05

表2 PPH术组与传统对照组术中及术后比较(±s)

表2 PPH术组与传统对照组术中及术后比较(±s)

需镇痛药需止血处理尿储留复发PP术组(108)12(11.11)6(5.55)6(5.55)0传统对照组(108)59(54.62)14(12.96)18(16.66)12(11.11) ＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 P

7.讨论

7.1 痔的本质：关于痔病的机制学说目前有三种学说［4］较为流行，一种是肛垫下移学说，该学说倡导力学论据，并认为直肠平滑肌和结缔组织构成静脉的支持组织以及肛垫悬韧带，即直肠肛管静脉、结缔组织和附着肛管粘膜肌壁上的平滑肌三者组成称肛垫。当内外因素影响到肛垫悬韧带致其充血、肥大时或出血时，并不断发展，形成赘生物或突起，脱垂于肛管外，则痔疮完全发生。另一种是静脉曲张学说，该学说观点认为痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下静脉丛淤血、扩张、屈曲而形成的柔软静脉团块。由于经常排便习惯不好，腹泻、便秘等因素导致静脉血管扩张或萎缩，管壁的弹性功能差而被纤维组织代替，管壁中的炎性细胞、管壁内外血栓形成，反复刺激形成痔疮。还有一种是直肠海绵体学说：该学说认为：痔的发生主要原因是动脉血供大于求，导致过剩，并且随着年龄增长、长期的站立或久坐等习惯的养成，促使动脉血流入底部而回流较少，再加上便秘和腹泻交替出现促使痔病的发生和发展，局部充血使内痔的组织结构呈海绵体状，最终形成痔疮。三种学说中肛垫下移学说与吻合器痔上粘膜环切术(ppH)治疗痔疮的机理是此学说强有力的证据。

7.2 PPH应用体会：PPH术治疗本病主要目的［5］是避免损伤肛垫组织，如何达到悬吊肛垫又保留肛垫才是成为手术成功的关键，在我院刚开展此术式时，因经验欠缺，导致1例术后大出血，经有效的输血及应用止血药物治疗后，病情得到控制，现在回想PPH应用操作是非常重要的;成熟的手术方式是手术成功的关键因素，要注意术中缝合的深度，要在在粘膜下层缝合。若缝合过浅，可致粘膜撕裂;而缝合过深可损伤肠壁肌层，造成吻合口瘘现象的发生，并且时间久患者总有肛周疼痛的感觉。另外，女性病人应防止直肠阴道壁的损伤，缝合牵拉线要回避直肠上方，，在将要吻合时，要注意防止阴道后壁被牵拉至吻合器内被切除，否则将导致直肠阴道漏。所以应严格按照术中操作规范要求，PPH作为治疗痔疮的新技术是安全有效的，，避选择外痔皮垂多的患者，，本组1例病人，就是因此情形效果欠佳。PPH术式体现了微创、减轻患者痛苦的大趋势，因此我们认为：PPH手术一定要掌握其治疗的适应症。综上所述，通过比较了PPH术与传统的混合痔外剥内扎术治疗环状混合痔临床效果，研究结果表明，PPH术治疗环形混合痔具有临床推广价值。

［1］MC Martil surgical Managemengt of Anorectal and colonic diseases (2thed)［M］Berlin：Spinger，1998.123.

［2］杨新庆.吻合器痔上粘膜钉合术学术研讨会纪要［J］.中华外科杂志，2002，40(10)：795.

［3］孙鹏，王子卫吻合器痔上粘膜环切术临床疗效观察［J］.重庆医科大学学报，2004，29(4)：456-457.

［4］韩宝，张燕生.中国肛肠病诊疗学［M］.北京：人民军医出版社，2011：174-175.

［5］邹文俊，季茹.改良PPH术对Ⅲ-Ⅳ期混合痔的疗效［J］.中国现代普通外科进展，2014，17(9)：741-742

R969.4

B

1009-6019(2015)03-0102-02

陆永广，男，主任医师，河南光山县，1968年11月，光山县人民医院西医普外科主任医师，毕业河南大学临床医学系，从事普外科肛肠疾病的研究20年。