椎间孔镜和小切口手术治疗腰椎间盘突出症的比较

王诗成，潘磊，黄必留，薛厚军，刘青华

(佛山市三水区人民医院脊柱关节外科，广东 佛山 528100)

椎间孔镜和小切口手术治疗腰椎间盘突出症的比较

王诗成，潘磊，黄必留，薛厚军，刘青华

(佛山市三水区人民医院脊柱关节外科，广东 佛山 528100)

目的 比较椎间孔镜下髓核摘除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)与小切口髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 选取本院2012年1月至2013年6月收治的腰椎间盘突出症患者96 例，随机分为2组。椎间孔镜组48 例，其中男性28 例，女性20 例；年龄22～57 岁，平均(42.80±10.32) 岁。小切口组48 例，其中男性26 例，女性22 例；年龄27～69 岁，平均( 47.20±11.29) 岁。比较患者的手术时间、术中出血量、术后下地时间、平均住院时间、Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)、VAS评分(visual analogue scale，VAS)、日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分。结果 椎间孔镜组和小切口组手术时间分别为(62.01±7.54) min和(75.35±10.25) min，术中出血量为(20.35±6.99) mL和(65.50±13.55) mL，手术切口大小为(1.25±0.30) cm和(5.50±1.55) cm，术后1年JOA评分为(22.75±4.25)分和 (23.45±3.91)分。PTED组的术中手术时间、出血量、平均住院时间及下地时间少于小切口组(P<0.05)。两组患者手术前后的JOA值、VAS 评分和ODI 值差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 与小切口髓核摘除术相比，经皮椎间孔镜技术治疗椎间盘突出症疗效确切，且具有创伤小、恢复快等优点，是一项有效的治疗手段。

椎间盘移位；椎间孔镜；小切口；腰椎

经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症凭借其创伤小、恢复快、并发症少等优势[1]，越来越受到患者和临床医师的青睐。本研究对2012 年1 月至2013 年6 月期间符合纳入标准的96 例腰椎间盘突出症患者分为椎间孔镜(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)组和小切口组进行对比研究，为临床手术方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取单节段腰椎间盘突出症经保守治疗无效患者96 例，随机分为两组。椎间孔镜组48 例，其中男性28 例，女性20 例；年龄22～57 岁，平均(42.80±10.32) 岁。对照组48 例，其中男性26 例，女性22 例；年龄27～69 岁，平均( 47.20±11.29) 岁。术前影像学资料证实椎间盘突出节段：L3～418 例，其中观察组8 例，对照组10 例；L4～546 例，观察组26 例，对照组20 例；L5S132 例，观察组14 例，对照组18 例。所有患者均有不同程度的患侧放射性腰腿痛，病程3个月至2年。病例纳入标准：经MRI或CT证实腰椎间盘突出、保守治疗3个月以上无效者。排除标准：a)腰椎管狭窄症；b)不稳定的脊柱Ⅰ度滑脱、Ⅱ度以上脊柱滑脱；c)脊柱感染、肿瘤、结核等；d)包容性的轻、中度腰椎间盘突出及单纯腰椎间盘退变。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 PTED 手术患者俯卧在可透视的手术台上，采取局部1%利多卡因麻醉，使用腰椎内窥镜系统，内窥镜外径为7.2 mm，工作管道为3.2 mm，离棘突中线10～14 cm，以10°～25°水平面插入导针，切开一5～7 mm的皮肤伤口，再慢慢将工作导管经由导针小心插入椎间孔外围，放入脊柱内窥镜。所有过程都在C型臂透视下将工作导管放于病灶处，并使用Ellman双极射频来止血及汽化组织，Ho-Yag激光辅助切除部分增生骨及突出的椎间盘，同时使用不同大小椎间盘钳夹除脱出的椎间盘髓核组织(见图1)。

图1 L4～5椎间盘突出症术中穿剌正侧位片

1.2.2 小切口组 持续硬膜外麻醉后，患者俯卧于手术床上，腹部悬空，术时C型臂定位，以病变椎间隙为中心行一长约3～5 cm的后正中纵行切口。沿椎间盘突出侧椎旁肌，由脊柱椎板间开约1.5 cm×1.5 cm的骨窗，切除黄韧带，显露硬膜囊和神经根，牵开神经根显露椎间盘，切除椎间盘及脱落的髓核组织，扩大成型侧隐窝，解除所有卡压神经根的组织，彻底松解神经根，使其能左右活动0.5～1.0 cm无卡压感。生理盐水反复冲洗椎间隙，留置引流，缝合伤口。

1.3 术后处理 对术中神经根频繁牵拉，神经根有水肿者使用激素和甘露醇3 d左右，无需使用抗生素。术后第2天即开始功能锻炼及直腿抬高练习以避免神经根黏连。患者卧床休息，根据其对疼痛的耐受情况确定下床活动时间。

1.4 观察指标 观察指标记录两组患者手术时间、出血量、切口大小、术后卧床时间，手术前、手术后12个月患者JOA下腰痛评分(总分29分)、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS，总分10分)、ODI评分(总分50分)。根据Nakai疗效评定标准，评价两组患者治疗效果，分为优、良、中、差4个级别[2]，优：患者术前临床症状和体征得到完全改善，腰椎活动度、直腿抬高试验和神经功能恢复，能正常工作和生活；良：症状和体征部分缓解，但劳累后再次出现，对工作生活影响不大；中：症状和体征得到改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，对工作及活动程度需求减轻；差：治疗无效或症状体征无改善，无法从事正常工作和生活[3]。

2 结 果

两组患者的手术时间、术中出血量、手术切口长度、下地时间、住院时间比较见表2。PTED组的术中出血量、平均住院时间及下地时间少于小切口组(P<0.05)，手术时间少于小切口组(P<0.05)。无感染、硬膜破裂、大血管及神经损伤等并发症，手术切口均一期愈合。本研究患者均获随访，PTED组优36 例，良8 例，可2 例，差2 例，优良率为91.7%；小切口组优38 例，良7 例，可2 例，差1 例，优良率91.7%。PTED组患者有5 例出现手术侧足母趾麻木症状，给予其营养神经和激素治疗3 d后麻木症状消失。有6 例患者出现手术侧下肢放射性疼痛，经脱水治疗3 d后症状消失。小切口组12 例患者出现手术侧下肢麻木，给予其营养神经和激素治疗14 d后麻木症状消失。小切口组无一例出现术后下肢放射性疼痛。两组患者手术后长期疗效相比差异无统计学意义(P>0.05)。JOA评分、VAS评分、ODI评分手术前后比较见表3。两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

开放性椎间盘切除手术是治疗腰椎间盘突出症的主要手术方式，但术后可能会出现脊柱不稳定及硬膜外纤维化瘢痕组织形成等并发症[4]。越来越多的手术医师及患者青睐PTED手术。该技术不仅能处理各种类型的腰椎间盘突出或脱出，而且还能直接取出游离的椎间盘组织，松解受压的神经根并可同时行腰椎间孔扩大成形[5]，与传统手术治疗相比，疗效相当，本研究中两组患者手术后1年VAS评分和ODI指数均明显比手术前低，JOA评分明显增加，手术后1年优良率90%以上，充分说明了经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症疗效确切。

表2 两组患者围手术期临床指标的比较

表3 两组患者手术前及末次随访相关评分比较

PTED手术在7 mm皮肤切口下采取了逐级扩张方式建立手术通道，直达病变间隙，达到了有限制的充分暴露，与开放手术相比避免了大面积的肌肉剥离，减少了对椎旁肌肉组织的持续强力牵拉，肌肉损伤明显减轻。椎间孔镜组患者出血明显低于开放组，出血量减少，术后下地时间早，术后恢复快，较传统开放手术有明显优势。

经皮内窥镜手术时，患者处于清醒状态，患者与手术者的互动可提供更准确的诊疗信息，保障手术安全有效。本组患者均顺利完成手术，均没有发生神经根损伤、硬脊膜破裂、肠管损伤、感染等并发症。PTED手术通过咬除部分上关节突前下缘骨质后经扩大后的椎间孔进入椎管，不经范围比较狭小的Kambin三角进入椎间盘内，内窥镜在直视下由外向内摘除突出的椎间盘组织，有效避免和降低了穿刺与置管过程中对出行神经根和背根神经节的损伤[6]。本研究中无一例损伤神经根，PTED组有5 例患者术后小腿及足背麻木，平均约3 d后消失，较开放组平均约14 d消失明显减少，考虑可能内窥镜下对神经根牵拉较小，而且患者在局麻下操作，患者处于清醒状态，干扰神经时患者能做出及时反馈，术者通过旋转管道避免对神经根的刺激加重。小切口组为硬外麻下拨开神经根后显露椎间盘，对神经根有一定牵拉，且术中患者无明显反馈，主要靠术者轻柔的操作技巧尽量减轻对神经根的刺激，术后麻木时间较长。部分患者椎间孔镜术后仍有疼痛，但通常3 d后消失，可能为通道内血肿形成挤压刺激神经所致，并非髓核摘除不彻底，进一步说明微创操作时充分止血的必要性。开窗组无术后疼痛，考虑与开窗组术后引流通畅、神经根压力较小有关。

与小切口开放手术相比较，PTED也存在局限性：a)由于PTED是在工作通道内操作，对周围解剖结构显露不全，增加了手术风险，术者必须清楚器械的置入深度和周围组织的重要解剖结构；b)PTED工作通道操作空间狭小，要求手术医师能够在C型臂透视引导下针对椎间盘靶点进行穿刺，从而取出压迫神经根的髓核，每一个患者都需要个体化穿刺策略[7]。对手术者穿刺技术提出了更高的要求，增加了手术医师的学习曲线；c)对于突出的椎间盘与神经存在黏连的患者，镜下分离困难，且容易损伤神经，建议选择开放小切口手术；d)如果存在解剖和神经根变异，如神经根分叉，可能被包埋在突出的椎间盘组织或纤维环上，椎间孔镜下操作损伤神经根的可能性就增大。

目前经皮内窥镜技术己由原先只应用于单纯椎间盘突出，包含性、非包含性椎间盘突出推广到复发性椎间盘突出症[8]。在处理复发性椎间盘病变时，避开了第1次手术后椎管后方形成的瘢痕组织，由侧后方直接切除复发病灶，手术损伤小，不干扰与瘢痕形成黏连的硬膜囊及神经根，不影响脊柱的稳定性，无需做内固定及融合手术。经皮内窥镜手术亦逐渐被应用于腰椎间盘疾病及退变性腰椎疾病的处置，甚至前路脊柱融合术、人工髓核植入术、脊柱细胞植入术等[9]。与传统开放手术相比，经皮椎间孔镜技术治疗椎间盘突出症基本不破坏脊柱生物力学的稳定性，能真正达到神经根松解减压的目的，是一项有效的微侵袭手术方式。

[1]Hoogland T，van den Brekel-Dijkstra K，Schubert M，etal.Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation：a prospective，cohort evaluation of 262 consecutive cases[J].Spine，2008，33(9)：973-978.

[2]Nakai O，Okawa A，Yamaura I.Long -term reantgenographicand functional changes in patients who theated with widefenestration for centrallumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg(Am)，1991，73(8)：1184-1191.

[3]陈威，王冰，钟华，等.不同植骨融合术治疗腰椎滑脱症的疗效比较分析[J].中国骨伤，2011，24(1)：11-13.

[4]Nellensteijin J，Ostelo R，Bartels R，etal.Transforaminal endoscopic surgery for Symptomatic lumbar disc herniations：a systematic review of the literature[J].Eur Spine J，2010，19(2)：181-204.

[5]周跃，李长青，王建，等.椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症[J].中华骨科杂志，2010，30(3)：225-231.

[6]王洪伟.腰椎间盘突出症疼痛发生机制的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2011，19(7)：568-571.

[7]白一冰，徐岭，赵文亮，等.经皮腰椎间孔镜手术的穿刺定位策略[J].中国微创外科杂志，2012，12(6)：540-543.

[8]王洪伟，李长青，周跃.内窥镜技术在腰椎间盘突出症治疗中的应用进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21(3)：248-251.

[9]Fu TS，Chen LH，Chen WJ.Minimally invasive percutaneous endoscopic discectomy and drainage for infectious spondylodiscitis[J].Biomed J，2013，36(4)：168-174.

Comparative Study on Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy and Small Incision Method for Lumbar Disc Herniation

Wang Shicheng，Pan Lei，Huang Biliu，etal

(Department of Spine Surgery，Sanshui Hospital，Guangdong Medical College，Foshan 528100，China)

Objective To explore and compare the efficacy of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy(PTED) and small incision method on lumbar disc herniation.Methods 96 patients with lumbar disc herniation were randomly divided into PTED group and small incision method group(eachn=48).The operating time，hemorrhage，ambulation and average hospitalization time，Oswestry disability index (ODI)，visual analogue scale (VAS) and Japanese orthopedics association (JOA) between the groups were compared.Results The operation time of PTED and small incision method were 62.01±7.54 and 75.35±10.25(min)，hemorrhage were 20.35±6.99 and (65.50±13.55) mL，incision size were 1.25±0.30 and (5.50±1.55) cm，visual analogue scale(VAS)were 22.75±4.25 and 23.45±3.91(point).The operation time，hemorrhage，ambulation and average hospitalization time in PTED group were less than those in small incision method group.(P<0.05).There were no significant differences in JOA，VAS and ODI between the two groups before or after the operation (P>0.05).Conclusion Compared with open lumbar disectomy，percutaneous transforaminal lumbar spinal endoscopic technique is an effective treatment for lumbar disc herniation，with the advantages of less trauma and bleeding，rapid recovery and fewer complication.

infervertebral disk displacement；percutaneous transforaminal endoscopic discectomy；small incision；lumber spine

广东省医学科研基金立项课题(A2014733)；佛山市科技局医学攻关项目(201308334)

1008-5572(2015)04-0293-04

R681.5+3

B

2014-12-12

王诗成(1981- )，男，主治医师，佛山市三水区人民医院脊柱关节外科，528100。