急性阑尾炎患者术中寒战的临床研究

李桂凤， 陈洪飞， 陆慧红， 赵宇鹏， 张爱莲， 王清秀

(同济大学附属东方医院麻醉科,上海 200120)



·临床研究·

急性阑尾炎患者术中寒战的临床研究

李桂凤， 陈洪飞， 陆慧红， 赵宇鹏， 张爱莲， 王清秀

(同济大学附属东方医院麻醉科,上海 200120)

目的 探讨长托宁对急性阑尾炎患者术中寒战的预防作用。方法 蛛网膜下腔阻滞麻醉下行急性阑尾炎手术患者120例，随机分为3组： Ⅰ组(对照组)，Ⅱ组(长托宁组)，Ⅲ组(哌替啶组)。观察三组患者术中寒战的发生率及严重分级；记录静脉注药前1min(T0)、静脉注药后3min(T1)、5min(T2)、10min(T3)、15min(T4)、20min(T5)、30min(T6)的血氧饱和度(SPO2)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)的变化情况；用药后不良反应的发生情况；注药前1min(T0)、注药后30min(T6)、麻醉后30min(T7)和手术结束时(T8)体温变化情况。结果 Ⅱ组、Ⅲ组的寒战发生率分别为10%、7.5%，显著低于Ⅰ组的65%(P<0.01)，Ⅱ组和Ⅲ组之间比较差异无显著性(P>0.05)；Ⅱ组、Ⅲ组寒战严重程度分级显著低于Ⅰ组(P<0.05)，Ⅱ组和Ⅲ组之间比较差异无显著性(P>0.05)。血氧饱和度(SPO2)的变化，Ⅲ组用药后下降明显，与Ⅰ组和Ⅱ组比较有显著性差异(P<0.01)。平均动脉压(MAP)、心率(HR)、体温，三组变化比较差异均无统计学意义(P>0.05)。Ⅲ组静脉注药后，发生恶心呕吐6例(15%)，嗜睡5例(12.5%)，明显高于Ⅱ组和Ⅰ组(P<0.05)。结论 麻醉前预防性静脉注射长托宁(0.01mg/kg)具有预防术中寒战发生的作用，效用与预防性静脉注射哌替啶(0.5mg/kg)相似，但长托宁无类似哌替啶的呼吸抑制作用，且无哌替啶高发生率的恶心呕吐、嗜睡不良反应，对血压、心率、体温无影响，在临床预防术中寒战的应用中优于哌替啶。

长托宁(盐酸戊乙奎醚); 寒战; 预防; 急性阑尾炎

手术期间寒战，是指手术期间机体骨骼肌发生的不随意的节律性收缩，是一种机体抵御寒冷刺激的自主性体温调节方式[1]，其临床发生率达5%～65%[2]，给围手术期麻醉管理和手术操作带来诸多危害。为研究长托宁对术中寒战的预防作用，于2013年1月至2013年8月期间对120例蛛网膜下腔阻滞麻醉下行急性阑尾手术的患者进行临床研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

东方医院急诊外科2013年1月至8月间，120例在蛛网膜下腔阻滞麻醉下行急性阑尾炎手术患者。手术室保持于22～23 ℃，术中输注室温环境中的液体。

所有患者术前ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准包括： (1) 年龄小于16岁或大于60岁；(2) 术前有服用心血管活性药物、抗抑郁药、镇痛药或皮质类固醇药物史；(3) 术前患有心肺疾病、内分泌或神经科疾病史；(4) 术中腰麻穿刺失败或腰麻效果不佳改为全麻患者。

将患者随机分为3组： Ⅰ组(对照组)40例,Ⅱ组(长托宁组)40例，Ⅲ组(哌替啶组)40例。

1.2 研究方法

患者入室后，连接多功能监护议(Detex-Ohmeda Helsinki, Finland)，连续监测上肢(右侧)无创平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2),于腋窝下(右侧)放置温度监测探头持续监测体温。外周开放静脉后，Ⅰ组静脉注射0.9%生理盐水5ml，Ⅱ组静脉注射长托宁0.01mg/kg，Ⅲ组静脉注射哌替啶0.5mg/kg，长托宁和哌替啶均用0.9%的生理盐水稀释到5ml,三组注射速度均为1min/次。注药30min后行L2～L3间隙穿刺，于蛛网膜下腔注射重比重0.75%布比卡因15mg，调整体位使麻醉平面控制于T4～T6。平面固定后，常规消毒铺巾，进行手术，术毕生命体征平稳，安返病房。

观察指标：

(1) 观察三组术中期寒战的发生率和发生严重程度分级。按照De Witte[3]等寒战分级：

0级： 无寒战

1级： 面部或颈部轻度肌肉颤动,伴无无上肢随意运动时ECG干扰

2级： 一个以上肌群可见明显颤抖

3级： 全身肌肉明显颤抖

(2) 观察静脉注药前1min(T0)、静脉注药后3min(T1)、5min(T2)、10min(T3)、15min(T4)、20min(T5)、30min(T6)的SPO2、MAP、HR的变化情况。

(3) 观察静脉用药后恶心呕吐、嗜睡、口干、出汗、面色潮红等的不良反应的发生情况。

(4) 观察静脉注药前1min(T0)、静脉注药后30min(T6)、麻醉后30min(T7)和手术结束时(T8)腋温变化情况。

1.3 统计方法

2 结 果

三组患者性别、年龄、体质量、ASA分级、入室体温之间无统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 三组患者一般临床资料

寒战的发生率和严重程度 长托宁组(Ⅱ组)、哌替啶组(Ⅲ组)的寒战发生率分别为10%、7.5%，显著低于对照组(Ⅰ组)的65%(P<0.01)，Ⅱ组和Ⅲ组之间比较差异无显著性(P>0.05)。寒战3级： Ⅰ组13例，Ⅱ组、Ⅲ组均为0例；寒战2级： Ⅰ组10例，Ⅱ组2例，Ⅲ组1例；寒战1级： Ⅰ组3例，Ⅱ组、Ⅲ组均为2例。Ⅱ组、Ⅲ组寒战严重程度显著低于Ⅰ组(P<0.05)，Ⅱ组和Ⅲ组之间比较差异无显著性(P>0.05)，见表2。

表2 三组寒战严重程度分级及寒战发生率比较

注： 与Ⅱ、Ⅲ组比较，﹟P<0.05

对呼吸功能的影响 哌替定组(Ⅲ组)静脉注射药物后5min(T2)、10min(T3)、15min(T4)、20min(T5)、30min(T6)SPO2较组内用药前及Ⅰ组、Ⅱ组同时点明显下降(P<0.01)，其中10min(T3)下降最明显,其中哌替定组(Ⅲ组)有2例出现氧饱和度低于90%时，予以面罩给氧纠正。长托宁组(Ⅱ组)与对照组(Ⅰ组)之间比较无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3 三组不同时点SPO2比较

组别T0T1T2T3T4T5T6Ⅰ99.05±0.9398.95±0.7898.93±0.7998.83±0.8198.78±0.6998.63±0.7498.75±0.59Ⅱ98.88±0.9198.68±0.7698.68±0.7398.90±0.6798.73±0.6898.63±0.5898.90±0.55Ⅲ99.08±0.8997.20±1.0493.18±1.19﹟91.85±1.12﹟92.63±0.54﹟93.48±0.82﹟94.18±0.90﹟

注： 与Ⅰ组和Ⅱ组比较，﹟P<0.05

对循环体温的影响 平均动脉压(MAP)、心率(HR)、体温三组变化组间组内比较，差异均无统计学意义(P>0.05),见表4、表5、表6。

表4 三组不同时点MAP(mmHg)比较

组别T0T1T2T3T4T5T6Ⅰ83.23±7.0683.53±7.3482.83±7.8083.00±6.2583.43±7.2982.85±6.7983.65±6.71Ⅱ83.85±7.4883.00±8.1282.75±8.4782.75±7.2982.65±7.7782.68±7.0881.80±7.35Ⅲ81.33±7.4381.60±8.0981.78±7.9382.33±7.6581.88±7.9981.50±7.2681.45±6.88

表5 三组不同时点HR(次/min)比较

组别T0T1T2T3T4T5T6Ⅰ78.97±11.3978.63±11.6478.9±11.6278.18±10.7877.33±10.9877.68±11.1578.22±11.04Ⅱ76.47±9.9877.33±10.0377.18±10.7977.55±10.4377.18±10.3777.38±10.4977.78±10.99Ⅲ80.65±11.3280.50±11.5280.70±12.3780.78±10.7681.00±11.2879.97±11.1280.70±10.87

表6 三组不同时点体温(℃)比较

组别T0T6T7T8Ⅰ37.56±0.6037.55±0.5837.57±0.5937.55±0.58Ⅱ37.44±0.6137.39±0.6037.42±0.5937.41±0.60Ⅲ37.52±0.6437.44±0.6337.49±0.6137.49±0.62

药物不良反应 哌替定组(Ⅲ组)静脉注药后，发生恶心呕吐6例(15%)，嗜睡5例(12.5%)，与长托宁组(Ⅱ组)比较有显著性差异(P<0.05)。对手术中出现呕吐的患者,予以氟哌利多5mg静脉注射加以缓解。Ⅲ组和Ⅱ组出现口干不适的均为1例，无统计学差异(P>0.05)。

3 讨 论

寒战是围手术期间常见的并发症，给患者、围手术期麻醉管理和手术操作带来了诸多影响和危害。寒战可使机体代谢率显著增高，耗氧量增加，氧耗量最高可达静息时的3～8倍[4]，同时二氧化碳和乳酸生成增多，从而导致低氧血症、低混合静脉血氧饱和度、乳酸性酸中毒等。对于心肺储备功能低下的患者来说，这种代谢需求的大量增加，可加重患者病情，甚至发生意外。

目前，还不能肯定哪一种是诱发围术期寒战的确切因素。患者本身因素是不容忽视的。清醒患者的恐惧、紧张、焦虑等引起交感神经兴奋的心理应激反应可引起寒战。手术室环境温度过低、易挥发消毒液消毒、手术时间过长、手术面积过大、术中大量冲洗或大量输血、输液都会因大量热量散失导致术中低体温，进而发生寒战。外科手术本身的特殊因素，如牵拉和疼痛，也是引起围术期寒战的原因。麻醉因素，是引起围术期寒战的一重要原因，其中区域麻醉和全身麻醉所引起的寒战机制是不尽相同的。区域麻醉寒战的发生率高于全身麻醉[5]。

区域阻滞麻醉后引起寒战的机制是复杂的。Daniel Sessler[6]研究，人体热量的分布可被划分为“中心热室”和“外周热室”。“中心热室”分布于血流灌注充分的组织，如大脑、内脏及躯干组织，占机体组织总量的50%～60%，其热分布迅速且各部位温度一致。“中心热室”温度称“体核温度”(core temperature),其受精确调控，保持相对稳定。“外周热室”分布于四肢等外周组织，其温度称“体表温度”(shell temperature),低于“中心热室”2 ℃～4 ℃，受外界温度的影响较大，“外周热室”的各个部分之间也存在较大的温度差异。“中心热室”和“外周热室”之间存在着“中心热室—到—外周热室”的温度梯度 ，梯度受环境的影响导致“中心热室”的相对扩张和缩小。正常情况下，寒冷时外周血管收缩，“中心热室”和“外周热室”之间的热量对流域少，从而减少体内热量散失，以保持“中心热室”温度的稳定。而区域麻醉时，由于阻滞区域的血管不能发生代偿性收缩，削弱了机体对寒冷的血管收缩性防御反应，因此体热迅速通过传导的方式由深部向外周传递，由“中心热室”快速向“外周热室”传递，这种热量的重新分布使中心温度随之下降。中心温度的下降可刺激机体的温度感受器，引起机体一系列的反应，包括寒战。Daniel Sessler认为，区域麻醉后寒战的根本原因，就是机体对中心温度降低的一种正常生理反应，寒战发生与否取决于体温调节中枢的调节水平以及机体对寒冷刺激的反应程度。

本研究的对象是120例患急性阑尾炎的患者，年龄在17～53岁之间，均是急性发病，多伴有腹痛、发热，进入手术室时精神多紧张焦虑，处于高度应激状态。阑尾手术麻醉常规选择区域阻滞麻醉，且手术要求麻醉平面要达到T4～T6,当麻醉平面超过T6,寒战发生率明显升高[7]。因此，急性阑尾炎患者由于本身的因素、手术特点以及麻醉选择的特点，使其具有围手术期寒战的高发生率，而且寒战发生速度快、时间持续长，给患者身体和心理上带来极大不适。急性阑尾炎是外科急诊常见疾病，而围手术期寒战又是其常见并发症，因此急性阑尾炎围手术期寒战的处理是临床医生经常要面对的问题。

临床上常用的预防措施包括非药物预防和药物预防。非药物预防是指用一系列物理方法防治寒战发生。药物预防是寒战预防的重要有效措施。多年研究发现，很多药物可用于防治寒战，大致可分为如下几类： (1) 生物胺类(奈福潘、可乐定、右旋美托嘧啶、酮色林、昂丹司琼、曲马多)；(2) 肽类(哌替定、芬太尼、吗啡)；(3) N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂(硫酸镁、苯海拉明、氯胺酮)；(4) 中枢兴奋剂(利他林、多沙普仑)。临床上常用的药物是： 曲马多、哌替定、芬太尼、氯胺酮、奈福潘、可乐定、右旋美托嘧啶、酮色林、昂丹司琼等。这些药物原本的药理作用并不是抗寒战的，但都有很强的预防和抑制寒战作用。因为围术期寒战是由多因素多机理引起的，所以不同的药物通过不同的机制进行抗寒战作用。各种药物在起到预防和抑制寒战的同时，会不可避免地带来药物自身的不良反应。

本研究试验研究选择哌替定作为对比组药物，是因为哌替定临床应用较早、较广泛，且预防和抑制寒战的效果佳，在临床上已被普遍认可，长期以来，已成为临床上防治寒战的经典用药。哌替定是一种阿片类受体药物，它除了作用于μ阿片受体以外，还可通过激动κ受体而发挥抗寒战作用。此外，哌替定还具有抑制生物胺的重吸收、拮抗NMDA受体及刺激α2-肾上腺能受体的作用，这些都可能参与对寒战反应的抑制。但哌替定呼吸抑制、恶心呕吐以及头昏嗜睡等不良反应的发生率亦较高，且对于孕产妇、老年人或合并有心、肺、脑等脏器功能不全者，使用此药有一定顾虑。这已逐渐引起了临床医师的重视，亦大大限制了它的临床应用。

2001年Pascal A动物研究证实，将乙酰胆碱和烟碱注入清醒猴子的下丘脑内，都可引起明显的血管收缩、寒战及体温升高反应，所以认为胆碱能的M或N受体可能都参与体温调节反应。刘海颖等观察发现静注东莨菪碱0.3mg可以有效防治剖宫产产妇围术期寒战。认为东莨菪碱作为一种M胆碱能受体拮抗剂，具有一定程度的中枢镇静作用，可能降低了寒战反应的阈值。另外，东莨菪碱还可改善微循环，增加组织血液灌注，对寒战的转归有促进作用。而本研究的长托宁与东莨菪碱同属抗胆碱药物，目前在临床上，长托宁除了用于有机磷农药中毒抢救、休克、呼吸系统疾病及戒毒等领域外，被用于全身麻醉前用药来抑制腺体分泌，而对其用于防治围手术期寒战的研究则比较少。

长托宁是盐酸戊乙奎醚注射液(Penehyclidine hydrochloride)，它是我国研制的具有自主知识产权的新药，是世界首创新型选择性抗胆碱药。长托宁作为新一代长效抗胆碱药，能通过血-脑屏障进入脑内，除阻断乙酰胆碱对脑内M受体的激动作用外又同时阻断N受体，其抗胆碱作用全面，持续时间长。长托宁对不同的胆碱能受体的亲和力具有差异性，可选择性的拮抗毒蕈碱型胆碱能受体M1、M3亚型和烟碱型胆碱能受体N1、N2亚型受体,具有较强的中枢和外周抗胆碱作用。另外，由于脑内突触后膜主要是M1受体，且分布在大脑皮层、纹状体和脑干网状上行激活系统，长托宁有较强的中枢抗M1受体作用而抑制觉醒，故具有一定的中枢镇静作用，且镇静作用比东莨菪碱强，因此更有效降低了寒战阈值，从而预防寒战的发生。

本研究主要是观察研究长托宁在术中寒战高发的急性阑尾炎手术中的预防寒战作用，同时与临床治疗寒战药物哌替啶进行了比较。研究发现： 在降低寒战的发生率及严重程度分级方面，Ⅱ组、Ⅲ组寒战严重程度显著低于Ⅰ组(P<0.05)，Ⅱ组和Ⅲ组之间比较差异无显著性(P>0.05)。这说明，预防性静脉注射长托宁可有效降低术中寒战的发生率和发生严重程度，而且与哌替啶的预防效果相比并无差别。

研究同时发现，哌替啶有着明显的呼吸抑制作用，而长托宁无类似哌替啶的呼吸抑制作用。哌替啶组(Ⅲ组)静脉注射药物后5min(T2)、10min(T3)、15min(T4)、20min(T5)、30min(T6)的氧饱和度(SPO2)较组内用药前及Ⅰ组、Ⅱ组同时点明显下降(P<0.05)，其中10min(T3)下降最明显。试验中对氧饱和度出现低于90%的患者，予以面罩给氧加以纠正。

长托宁不但不会引起类似哌替啶的呼吸抑制作用，而且相反，具有改善呼吸的作用。因为长托宁可有效解除血管平滑肌痉挛、改善肺部微循环、减轻心脏负荷、促进炎症吸收，还有效抑制呼吸道分泌物，松弛呼吸道平滑肌，使呼吸道流量增加，有效防治CO2蓄积。

本研究结果表明，长托宁对平均动脉压(MAP)、心率(HR)、体温无影响。静脉注射长托宁后，无恶心呕吐、嗜睡不良反应。

长托宁其较强的选择性作用于M1M3受体，不仅抗腺体分泌的效果好，且由于对心脏和神经元突触前膜M2受体作用不明显，使正常的神经递质调节得到保持，有效地避免了常用抗胆碱药的心率增加过多、术后尿潴留及肠麻痹等不良反应。长托宁能够直接阻断M胆碱能受体，可减轻迷走神经紧张程度，对抗乙酰胆碱引起的平滑肌痉挛。长托宁不会引起类似于阿托品的体温升高反应[8]。长托宁在抑制汗腺使散热减少的同时，又扩张外周血管改善微循环使散热增加，这样使体温调定点处于相对恒定状态。

长托宁自然有其本身的副作用，如口干、面红、皮肤干燥等。另外，大剂量的长托宁有增加老年人术后认知障碍(POCD)的风险,但陈华等[9]研究得出适当剂量(0.5mgiv)的长托宁对老年人的术后认知功能无明显影响。本研究观察结果显示，常规剂量(0.01mg/kg)的长托宁很少引起不良反应。因此，长托宁能够有效地、安全地预防急性阑尾炎术中寒战，值得在围手术期推广应用，尤其是在急诊手术中的应用。

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Penehyclidine hydrochloride in prevention of shiver during appendectomy

LIGui-feng,CHENHong-fei,LUHui-hong,ZHAOYu-peng,ZHANGAi-lian,WANGQing-xiu

(Dept. of Anesthesiology,East Hospital, Tongji University, Shanghai 200120, China)

Objective To evaluate the application of penehyclidine hydrochloride in prevention of shiver during appendectomy. Methods One hundred and twenty patients with acute appendicitis undergoing appendectomy were randomly allocated to received 0.9% saline 5ml (group Ⅰ,n=40), 0.01mg·kg-1penehyclidine hydrochloride (group Ⅱ,n=40) or 0.5mg·kg-1pethidine (group Ⅲ,n=40) during the operation. The incidence and degree of shiver during the operation were recorded. Mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), oxygen saturation (SPO2) were measured 1min before drug administration (T0), 3min (T1), 5min (T2), 10min (T3), 15min (T4), 20min (T5), 30min (T6) after administration. Axillary temperature were measured at T0, T6, 30min after subarachnoid anesthesia (T7), and the end of surgery (T8).The side effects were also recorded. Result The incidence of shiver in penehyclidine hydrochloride and pethidine groups was significantly lower than that in saline group (10% and 7.5%vs65%,P<0.01); while there was no significant difference between penehyclidine hydrochloride and pethidine groups. The degree of shiver was significantly reduced following penehyclidine hydrochloride and pethidine administration compared to placebo (P< 0.05); while there was no significant difference between penehyclidine hydrochloride and pethidine groups (P>0.05). SPO2decreased significantly in pethidine group compared to penehyclidine hydrochloride group and placebo group(P<0.01). There were no significant influences in MAP, HR, axillary temperature among three groups (P>0.05). Following pethidine administration, nausea/vomiting and drowsiness developed in 6 (15%) and 5 cases (12.5%), respectively, which were significantly higher than penehyclidine hydrochloride group and placebo group (P<0.05). Conclusion Both pethidine and penehyclidine hydrochloride are effective in prevention of the shiver during appendectomy; however, penehyclidine hydrochloride has less adverse effects than pethidine.

changtuoning(combimation of penehyclidine hydrochloride); shiver; prevention; Acute appendicitis

10.16118/j.1008-0392.2015.06.017

2015-04-28

李桂凤(1976—)，女，主治医师，硕士.E-mail: eguifeng@hotmail.com

陈洪飞.E-mail: chf1361176@sohn.com

R 614.3

A

1008-0392(2015)06-0082-06