重度牙周炎临床基础治疗与牙髓治疗效果分析

孙向辉， 田智慧

(1. 天津市第三中心医院口腔科，天津 300170； 2. 南方医科大学口腔医学院口腔科，广州 510515)



·临床研究·

重度牙周炎临床基础治疗与牙髓治疗效果分析

孙向辉1， 田智慧2

(1. 天津市第三中心医院口腔科，天津 300170； 2. 南方医科大学口腔医学院口腔科，广州 510515)

目的 探讨慢性牙周炎症对牙髓感染的影响及重度牙周炎患牙的牙髓治疗时机和方案。方法 将443例重度牙周炎患牙分为基础治疗观察组及牙髓敏感干预组，牙周基础治疗后，牙髓敏感患者40例共计108颗患牙进行根管治疗，经6个月随访，通过对比分析基础治疗前、后(1、3、6个月)的牙髓活力检查(冷测、电测)及牙周临床检查结果进行疗效评估。结果 患牙牙髓敏感度经牙周基础治疗一个月后较治疗前有所增加，至治疗结束(6个月随访)患牙牙髓敏感度较治疗前无明显下降。根管治疗对于患牙牙周探诊出血指数(bleeding on probing, BOP)、牙周袋深度(probing depth, PD)及临床附着丧失(clinical attachment loss, CAL)指标较非根管治疗组治疗后比较无统计学差异。结论 基础治疗对于牙髓敏感症状的缓解作用并不明显；而根管治疗对于改善重度慢性牙周炎患牙的牙周基础状况作用亦不明显。

牙周炎; 牙周基础治疗; 根管治疗

牙周炎是由牙菌斑中的微生物所引起的牙周支持组织的慢性感染性疾病，临床上普遍认为牙周袋深度超过6mm，附着丧失大于等于5mm，X射线显示牙槽骨吸收超过根长1/2，多根牙有根分叉病变，多牙松动症状为重度牙周炎。牙周基础治疗包括龈上洁治术、龈下刮治术、根面平整术、调，经过牙周基础治疗能有效地控制牙周炎症的发展。

牙髓敏感或冷热刺激痛是重度牙周炎患者常见的并发症。牙周基础治疗后，这些症状在一段时间内还会加重。由于多数牙周炎患牙表面没有龋损，加之有时牙髓炎症状不典型，给临床医生的诊断和制定治疗计划带来一定困扰。目前不同研究者对牙周病患牙的牙髓在组织学观察结果为： 牙髓正常到坏死不一，牙周病变是否会导致牙髓感染目前仍存在争议。对于重度牙周炎是否进行牙髓治疗，一直都存在疑问，有学者认为[1-2]一些重度牙周炎患牙尽管存在牙髓刺激症状，但经牙周系统治疗后，牙髓症状是可以控制的，不要轻易做牙髓治疗；亦有大量研究表明[3]： 龈下刮治术后，牙根表面坏死的牙骨质或牙本质也被清除，使牙本质小管暴露于口腔环境中，尤其是牙槽骨吸收超过牙根长度2/3后，牙髓病变的概率显著增加，牙髓病变将影响牙周组织的修复，认为牙髓治疗不宜保守。并且有研究表明[4]重度牙周炎选择牙周牙髓联合治疗较单纯牙周治疗更有利于牙周组织的修复，故应适时进行根管治疗。本研究对近年来我院口腔科重度牙周炎患牙的牙髓状况进行评估，根据病史、牙髓活力检查和临床症状对部分牙周病患牙实施根管治疗术；并跟踪随访对比牙周基础治疗前、后的牙髓状况的变化，及对基础治疗后伴牙髓炎的患牙实施根管治疗后患牙各项牙周指标的变化，总结重度牙周病患牙牙髓敏感治疗方面的经验，希望对临床医师处理此类问题提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有临床病例均选自2011年1月2013年8月天津市第三中心医院口腔科就诊牙周炎患者，共计138例，其中男73例，女65例；年龄18～75岁；重度牙周炎患牙443颗(前牙99颗，前磨牙168颗，磨牙176颗)，其中患者最多患牙6颗，最少为2颗，中位数4颗。患者纳入标准： (1) 患牙有重度牙周炎，牙周袋深度(Pocket Depth， PD)>6mm,临床附着丧失(clinical attachment loss， CAL)≥5mm,X线片示牙槽骨吸收超过根长的1/2；(2) 牙体无龋坏、充填物、隐裂、重度磨耗等牙体疾患，无原发性咬合创伤；(3) 近6个月无牙科治疗史；(4) 符合慢性牙周炎的诊断；(5) 身体状况良好，无全身系统疾病；(6) 近3个月未服用免疫制剂及抗菌药。

实验分组： 分为基础治疗观察组(98例患者335颗患牙)及牙髓敏感干预组(40例患者108颗患牙)，其中基础治疗观察组根据附着丧失分8mm≥CAL≥5mm组(X片示牙槽骨吸收超过根长1/2，但小于根长2/3)共156颗患牙，以及CAL>8mm组(X片示牙槽骨吸收超过根长2/3)共179颗患牙，牙髓敏感干预组根据实施根管治疗与否分为根管治疗组57颗患牙(8mm≥CAL≥5mm组20颗，CAL>8mm组37颗)及非根管治疗组51颗患牙(8mm≥CAL≥5mm组18颗，CAL>8mm组33颗)

所有患者接受治疗及测试前均经本人或家属知情同意，本研究开展前经天津市第三中心医院临床医学研究伦理委员会同意并授权开展。

1.2 临床检查指标

口腔检查包括牙体、咬合、颞下颌关节、黏膜病检查及牙周检查，牙周检查包括PD、CAL、探诊后BOP、松动度(MI)、菌斑指数(plaque index， PLI)；牙髓活力通过冷测和电测评估。所有口腔及牙周检查、牙周基础治疗由同一牙周科医生进行，牙髓活力测试(冷测、电活力测)和根管治疗由另一位牙体牙髓科医生进行，两位检测者均为主治医师，临床检查结果稳定，经计算Kappa值均大于0.80。

1.3 治疗方法及随访

将所有138例患者分为基础治疗观察组及牙髓敏感干预组，所有患者均先进行牙周基础治疗，基础治疗包括龈上洁治、龈下刮治、根面平整，必要时调(共计调37例患牙)以治疗慢性重度牙周炎症。基础治疗后1个月，复查冷测敏感度，给予牙颈部脱敏治疗，经过上述治疗1周后选取仍有冷热刺激痛、隐痛等不适症状患者40例共计患牙108颗编入牙髓敏感干预组，其余335颗患牙编入基础治疗观察组。牙髓敏感干预组中8≥CAL≥5患牙38例，CAL>8患牙70例，将108例患牙中随机抽取接近半数共57颗(其中8≥CAL≥5患牙20例，CAL>8患牙37例)进行根管治疗干预并结合牙周基础治疗，其余51颗患牙仅继续接受基础治疗。与此同时基础治疗观察组患者98例共计患牙335颗继续接受基础治疗，所有患者牙周基础治疗周期为期6个月，在此期间3个月及6个月时间点均进行复查随访，随访及治疗期间所有患者均遵照医嘱未出现失访情况，同时治疗期间所有患者患牙均未发生脱落现象。

1.4 统计分析

用SPSS 17.0软件进行统计学分析。观察期各个时间点各项检测指标差异使用重复测量的卡方检验进行检测，同时利用t检验分析根管治疗相比仅接受基础治疗对于牙周探诊指标(牙周探诊后出血指数BOP、牙周袋深度PD及临床附着丧失CAL)的改善程度。

2 结 果

2.1 基础治疗对于牙髓敏感症状的改善作用

基础治疗观察组98例患者共计335颗重度牙周炎患牙分为8≥CAL≥5组(患牙156颗)与CAL>8组(患牙179颗)，均进行为期6个月牙周基础治疗，其牙髓冷测结果随治疗深入的动态变化如表1所示，两组患者基础治疗前冷测敏感度经卡方检验并无统计学差异，说明本研究过程所选取患牙牙髓敏感程度与牙周炎的严重程度无相关性。随着治疗过程的深入，尤其是行基础治疗一个月后两组患牙的冷测敏感度经卡方检验均较治疗前呈明显升高趋势；而后研究显示治疗后3个月两组患牙的冷测敏感度均较治疗后一个月没有明显改善(卡方检验结果P>0.05)；治疗进行至6个月后研究显示两组患牙的冷测敏感度较治疗后3个月依然没有明显的改善趋势(卡方检验结果P>0.05)；治疗随访期结束后统计结果显示，基础治疗在8≥CAL≥5组对降低冷测敏感性指标没有改善作用，同时在CAL>8组增加了患牙的冷测敏感性(表1)。

表1 两组患牙牙周基础治疗过程牙髓冷测结果比较

注： a： 8≥CAL≥5组治疗后1个月与治疗前比较经卡方检验冷测敏感度上升，P=0.001；b： 8≥CAL≥5组治疗后3个月与治疗后1个月比较经卡方检验冷测敏感度无显著统计学差异，P=0.082；c： 8≥CAL≥5组治疗后6个月与治疗前比较经卡方检验冷测敏感度无显著统计学差异，P=0.156；d： 8≥CAL≥5组治疗后6个月与治疗后3个月比较经卡方检验冷测敏感度无显著统计学差异，P=0.691；e： CAL>8组治疗前与8≥CAL≥5组治疗前比较经卡方检验冷测敏感度无显著统计学差异，P=0.076；f： CAL>8组治疗后1个月与治疗前比较经卡方检验冷测敏感度上升，P=0.001；g： CAL>8组治疗后3个月与治疗后1个月比较经卡方检验冷测敏感度无显著统计学差异，P=0.522；h： CAL>8组治疗后6个月与治疗前比较经卡方检验冷测敏感度上升，P=0.009；i： CAL>8组治疗后6个月与治疗后3个月比较经卡方检验冷测敏感度无显著统计学差异，P=0.387；j： CAL>8组治疗后6个月与8≥CAL≥5组治疗后6个月比较经卡方检验冷测敏感度上升，P=0.005

2.2 根管治疗

牙髓敏感干预组中57颗接受根管治疗的患牙按照临床附着深度仍然分为8≥CAL≥5组(患牙20颗)及CAL>8组(患牙37颗)。如表2所示治疗前冷测及电测结果，对比牙髓活检结果得到检测假阳性率与假阴性率，两组牙髓敏感程度冷测及电测结果均存在不同程度的假阳性及假阴性，冷测结果8≥CAL≥5组及CAL>8组同时存在假阳性，经卡方检验两组的假阳性率并无统计学差异(表2)。

表2 根管治疗的牙齿牙髓检测结果

注： a： 8≥CAL≥5组与CAL>8组冷测假阳性率经卡方检验无显著统计学差异，P=0.418

2.3 根管治疗对于牙周基础状况的改善作用

牙髓敏感干预组患牙分为： 经根管治疗组57颗，其中按临床附着深度又分为8≥CAL≥5组20颗与CAL>8组37颗；非根管治疗组51颗，其中按临床附着深度又分为8≥CAL≥5组18颗与CAL>8组33颗。所有患牙6个月基础治疗期满后，牙周探诊后出血指数(BOP)、牙周袋深度(PD)及临床附着丧失(CAL)指标对比如表3所示。检测结果经t检验显示各项牙周探诊指标均与根管治疗方式的施行无相关性(表3)。

表3 根管治疗与非根管治疗牙周探诊指标对比

注： a： 8≥CAL≥5组牙髓敏感患牙经根管治疗与未经根管治疗出血指数经t检验显示无统计学意义，P=0.753；b： 8≥CAL≥5组牙髓敏感患牙经根管治疗与未经根管治疗牙周袋深度经t检验显示无统计学意义，P=0.599；c： 8≥CAL≥5组牙髓敏感患牙经根管治疗与未经根管治疗临床附着丧失经t检验显示无统计学意义，P=0.433；d： CAL>8组牙髓敏感患牙经根管治疗与未经根管治疗出血指数经t检验显示无统计学意义，P=0.275；e： CAL>8组牙髓敏感患牙经根管治疗与未经根管治疗牙周袋深度经t检验显示无统计学意义，P=0.833；f： CAL>8组牙髓敏感患牙经根管治疗与未经根管治疗临床附着丧失经t检验显示无统计学意义，P=0.564

3 讨 论

早期研究中Simring等指出牙周与牙髓在胚胎发育过程中都来源于中胚叶或外中胚叶，胚胎发育的相关性导致解剖结构相互联系，二者之间有根尖孔、侧支根管、副根管及无牙骨质覆盖的牙本质小管相互连通，就牙周与牙髓细胞的同源性与关联性角度，牙周炎过程应会对牙髓本质产生较大影响，或者牙髓本质的病变过程亦是牙周炎进展的重要因素；现代医学理论表明牙根表面的菌斑是引起健康牙髓病理的重要因素，但是牙周炎具体进展到什么程度才会对牙髓产生影响目前仍存在争议[5-7]，早期研究中Mazur等学者则认为牙周炎的严重程度与牙髓改变并无显著关系；Seltzer团队认为牙周炎特别是有侧副根管存在时会引起牙髓病变甚至坏死；Bender等研究发现牙周疾病尽管影响牙髓病变，但是并不意味着牙周疾病的严重程度与牙髓疾病直接相关；Langeland等研究发现牙周炎对牙髓病变的影响是一个逐渐累积的过程，会逐渐出现钙化、纤维化、胶原吸收或直接的炎症反应，但只要主根管保持未受感染状态则牙髓不会坏死。

基于不同的研究结论结合临床诊治实践，本研究结果显示临床附着丧失越严重其经牙周基础治疗后牙髓敏感症状越明显，造成此种结果的原因有可能是牙周基础治疗过程使根尖1/3侧副根管更加暴露于口腔环境中，加大了感染概率直接导致牙髓敏感症状加重。De Deus等研究结果显示按部位统计侧副根管发生比例分别为： 根尖1/3占17%，根中1/3占8.8%，根上1/3占1.6%。而且随着附着丧失加大，牙龈退缩加重，增加了开放牙本质小管暴露，开放了牙髓细菌感染通道，引起局部炎症牙髓反应[8-9]，治疗周期长恢复难度大。同时牙周袋的加深，导致牙周袋内的细菌因素通过根尖孔或侧支根管感染牙髓的风险增加。但这些影响是引起什么样的牙髓病理变化，还需进一步实验验证。

牙周基础治疗前期会加重牙髓症状，本研究结果显示无论临床附着丧失程度严重与否，牙周基础治疗1个月后随访结果显示慢性牙周炎患牙的牙髓敏感度均有显著提升，持续治疗3个月及6个月后牙髓敏感症状不再继续加重。此结果可能与牙槽骨吸收及牙龈萎缩相关，牙周基础治疗不可避免进行龈下刮治治疗，刮治过程会导致牙骨质受损，使牙骨质覆盖的牙本质小管暴露[10]，同时刮治过程本身有可能导致牙周袋内的细菌扩散到根管造成牙髓感染，这些均会导致牙髓症状的加重。

目前，临床诊疗过程对于牙髓状况的判断均取决于牙髓活力检测即冷测及电测结果，而牙髓病理检测却又滞后于治疗过程，冷测及电测结果带有相当大的患者主观意愿，假阳性及假阴性结果在本研究中亦不鲜见，同时此类情况多发于多根牙，牙髓部分坏死同样导致冷测与电测的阳性结果[11]。在治疗方法选择上牙髓活力检测结果结合病史、临床症状进行综合判断则是医生做出判断的依据，与此同时改善患者的生活质量是治疗实施与否的准则。

本实验比较进行患牙根管治疗前后各项牙周指标变化发现： 根管治疗对牙周病变并没有明显改善作用。虽然适当的根管治疗会对牙髓疾病及根尖周疾病起到治疗作用，但是慢性牙周炎预后将最终取决于牙周组织修复或再生处理程序的疗效[12]。常规牙周探诊指标不足以评估根管内的封药对根管外牙周感染的治疗效果，换言之根管内封药对于牙周炎确有短期疗效[13]，但不配合牙周基础治疗其长期效果依然不理想，牙周基础治疗仍然是慢性牙周疾病的最有效治疗手段。

综上所述，对于重度牙周炎应主要采取牙周基础治疗，改善牙周状况及预后效果；同时对于牙髓敏感患牙应首先积极采取脱敏治疗，对于脱敏治疗无效的患牙综合临床指征及患者主观意愿再行根管治疗。

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Comparison of basic treatment and pulp treatment for severe periodontitis

SUNXiang-hui1,TIANZhi-hui2

(1. Dept. of Stomatology, Tianjin Third Central Hospital, Tianjin 300170, China;2. Nanfang Hospital Dept. of Stomatology, Stomatology Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, China)

Objective To compare the efficacy of basic treatment with pulp treatment for sever periodontitis. Method One hundred thirty eight patients with severe periodontitis (443 teeth) patients were divided into basic treatment and pulp sensitive intervention groups. Forty pulp sensitive patients (108 teeth) after periodontal basic treatment received pulp treatment. After six months follow up visits, the pulp test (cold, electrical measurement) and clinical periodontal index before and 1, 3, 6 month after treatment were observed and compared between two groups. Result The pulp sensitivity was improved after 1 month of periodental non-surgical treatment, by the end of treatment there was no significant difference in teeth sensitivity between two groups. There were no significant differences in periodontal examination index, including bleeding on probing (BOP), probing depth (PD) and clinical attachment loss (CAL) before and after root canal treatment in two groups. Conclusion Basic treatment shows no significant alleviated effects in pulp sensitivity, and root canal treatment provides no significant improvement for periodontal condition of patients with sever periodontitis.

periodontitis; Initial periodontal therapy; root canal therapy

10.16118/j.1008-0392.2015.06.019

2015-08-19

孙向辉(1978—)，女，主治医师，学士.E-mail: huihui003@eyou.com

R 781

A

1008-0392(2015)06-0094-05