医护一体化专项管理在降低临时药疗医嘱率中的应用

周 静 王 琼 蒋夏娟 唐晓辉

临时医嘱是指病区医师根据患者病情变化，随时对长期医嘱进行的补充和修改［1］。临时医嘱执行的有效期限在24 h 内，即刻医嘱执行时间不超过15 min［2］。但在临床工作中，由于患者个体治疗用药不同，而科室备用药品品种有限，存在临时取药的问题，护士总是浪费不少时间往返于药房取药，准时执行临时药疗医嘱存在一定的难度，如处理不当，容易引起患者及家属的不满，造成医疗纠纷。我科开具临时药疗医嘱存在严重的不合理现象，使临时药疗医嘱占整个药疗医嘱的比例即临时药疗医嘱率一直居高不下，护士忙于取药、配药、执行医嘱，而消耗大量的工作时间，不仅无法保证患者得到及时有效的治疗，护士更无时间与患者进行沟通、交流，导致护理服务质量下降。因此，有必要对现行临时药疗医嘱执行过程中存在的问题进行探讨，制定行之有效的管理制度，以确保患者得到及时有效治疗，更充分节省护士的时间，将时间还给护士，将护士还给患者。我科于2013年10月实施“医护一体化”管理，临时药疗医嘱率明显降低，取得了良好效果，现报道如下。

1 成立医护一体化专项管理小组

医护一体化专项管理小组由1 名组长和6 名为专项管理小组成员组成，科主任担任小组组长，护士长及医疗、护理骨干担任小组成员，组长负责整个小组活动和策划。由该小组制定小组工作目标与工作内容，对临时药疗医嘱情况进行专项管理。专项管理小组对2013年1～9月科室临时药疗医嘱率进行了回顾性分析，发现临时药疗医嘱比例高达80%以上(图1)，医师开具临时药疗医嘱的随意性较大，护士通知药房摆药又欠缺计划性，一旦开具医嘱就通知药房摆药并且催促拿药，浪费时间往返于药房取药，更使药剂人员疲于应对。大量的临时药疗医嘱不仅加重了护士工作负担，使护士与患者的沟通时间减少，从而导致健康教育不到位，同时存在差错隐患，容易发生医疗差错事故。

图1 2013年1～9月临时药疗医嘱率

2 原因分析与制定对策

2.1 原因分析 通过头脑风暴法，对临时药疗医嘱率高的各个原因进行分析，绘制鱼骨图(图2)，寻找问题的根本原因，提出对策即明确医嘱开具制度、多环节沟通，加强合作、多场合强调，强化降低临时药疗医嘱率意识、多形式学习，明确临时药疗医嘱开具规范、加强管理监督，保障降低临时药疗医嘱率规范落实到位。

图2 临时药疗医嘱率高的原因分析鱼骨图

2.2 对策

2.2.1 明确医嘱开具制度 (1)除新入科患者、危急重症患者、手术患者或电解质紊乱危及生命的患者外，其余患者尽量不下达临时医嘱。(2)中成药、抗肿瘤药物、抗感染药物、调节内分泌药物、营养补充剂等均不下达临时医嘱。(3)妇科小手术患者(阴道镜、宫腔镜检查，诊断性刮宫术，清宫术等)，如需用药应于术前1 d 开具长期药疗医嘱。

2.2.2 多环节沟通，加强合作 (1)与静脉配液中心进行沟通，做好各种药物储备，避免长期医嘱缺药事件的发生，如遇药品储备不足时，应提前1 d 通知科室。(2)与信息科联系，增强医嘱处理软件功能，在下达药疗医嘱时，软件可提示该药品库存情况。(3)及时告知患者及家属缴纳住院费用。

2.2.3 多场合强化降低临时药疗医嘱率意识 管理小组在小组会议上、科务会上、晨交班会上等多个场合反复强调规范开具临时药疗医嘱的意义，使每一位医师、护士都高度重视。2.2.4 明确临时药疗医嘱开具规范 专项管理小组组织科室医护人员学习院所关于规范开具医嘱的各项制度，并针对科室不规范开具临时药疗医嘱的情况进行分析，明确临时药疗医嘱开具规范。

2.2.5 加强管理监督，保障降低临时医嘱率规范落实到位

(1)二线医师加强对一线医师的监控力度，督促其按规定下达长期医嘱，减少临时药疗医嘱的发生。(2)护士对医师无特殊理由下达的临时药疗医嘱可不予执行，同时报告专项管理小组。(3)制定处罚措施，若开具可避免的临时药疗医嘱，予以一定数额的罚款。

3 结果(图3)

4 讨论

过去，国内医师和护士缺乏协同合作，工作模式主要是医师下达医嘱，护士执行医嘱。这种呆板的工作模式导致医护各行其事，缺乏及时沟通和反馈［3］，这种情况为医疗纠纷，医疗差错甚至事故埋下了隐患。结果显示，将医护一体化运用在降低临时药疗医嘱率中，取得满意效果。

4.1 临时药疗医嘱率降低 进行医护一体化管理，临时药疗医嘱率明显降低，这说明医护合作对临时药疗医嘱进行管理是有效的，通过明确制度、强化意识、加强培训，医师和护士间的有效合作，从而降低了临时药疗医嘱率。

图3 2013年10月～2014年5月临时药疗医嘱率

4.2 提高工作效率，降低医疗成本 通过规范的医嘱管理，明确了临时药疗医嘱开具制度，从而规范了医师的医嘱行为，减少护士每日执行药疗医嘱的时间，提高了工作效率，防止了医疗资源的无效使用，降低了医疗成本，将时间还给了护士，将护士还给患者。

4.3 加强了各方面的协作与配合 医嘱的开具和药物的配置问题，不仅仅是科室的问题，还需要各方面的支持与配合即需要医院领导重视临时药疗医嘱的管理，需要信息科进行技术指导、过程监管和结果反馈，需要药物配置中心能够配合科室要求，需要科室医护一体化管理小组采取及时、有效的应对措施，需要医师高度重视，还需要护士积极参与，在执行过程中进行监管和反馈。

总之，以往的医嘱管理，医师和护士之间的沟通存在问题［4］，医师占据主导地位，护士处于被动地位;医师指挥护士的工作，护士执行医嘱，并且难以与医师进行全面的沟通［5］，从而忽略了护士作为医嘱的具体执行者，是最有力的监管人员的作用。在医嘱管理中，实行医护一体化的管理模式，由医师和护士携手，共同发挥主观能动性，加强沟通与反馈，互相监管，确保规范开具、执行临时药疗医嘱，从而提升医疗、护理质量。

［1］郭 菁，杨婉花，蔡卫民.静脉药物配置中心临时医嘱的流程管理［J］.中国药师，2008，11(3):360 -361.

［2］中华人民共和国卫生部.病历书写基本规范［M］.北京:科学出版社，2010:100 -102.

［3］Burns K.Nurse -physician rounds:a collaborative approach to improving communication，efficiencies，and perception of care［J］.Medsurg Nurs，2011，20(4):194 -199.

［4］Hansson A，Arvemo T，Marklund B，et al.Working together-primary care doctors′and nurses′attitudes to collaboration［J］.Scand J Public Health，2010，38(1):78 -85.

［5］Papathanassoglou ED，Karanikola MN，Kalafati M，et al.Professional autonomy，collaboration with physicians，and moral distress among European intensive care nurses［J］.Am J Crit Care 2012，21(2):e41 -52.