鼻尖部及其邻近部位创伤缺损的急诊处理与美容修复

刘 毅, 刘 萍, 宋 玫, 肖 斌, 姜 疆, 张鲜英, 陈黎明

论 著

鼻尖部及其邻近部位创伤缺损的急诊处理与美容修复

刘 毅, 刘 萍, 宋 玫, 肖 斌, 姜 疆, 张鲜英, 陈黎明

目的 探讨鼻尖部及其邻近部位创伤缺损的急诊处理与美容修复方法。方法 自2010年1月至2014年8月，对收治的9例创伤后鼻尖部及其邻近部位缺损患者，在清创后采用上臂内侧带蒂皮瓣Ⅰ期修复创面，3周后断蒂，实施缺损的鼻部各美学亚单位的修复重建。结果 9例上臂内侧皮瓣均100%成活，伤口Ⅰ期愈合。皮瓣断蒂行Ⅰ期修复重建后，4例外形良好；5例外形稍显臃肿，对称性欠佳；术后3个月，经局部修整，外形恢复良好。随访4～12个月，外形良好，患者满意。结论 上臂内侧皮瓣是急诊修复鼻尖部及其邻近部位创伤缺损的一种可供选择的方法，可为修复重建鼻尖部位缺损的各个美学亚单位提供充足的组织量。

鼻尖； 创伤； 皮肤软组织缺损； 美容修复

鼻部位于颜面部中央，鼻尖部为其最突出之处。鼻尖位于鼻背下端，鼻小柱上端，两侧鼻翼和软三角之间，并与这些鼻的亚单位共同构成鼻底部。由于鼻尖部所处的部位特殊以及其本身所具有独特的三维立体结构，因此是构成鼻部美的重要结构之一[1]。鼻尖部创伤多同时造成相邻的鼻小柱与两侧鼻翼、软三角等美学亚单位的损伤，从而导致这些部位不同程度地皮肤软组织与软骨缺损，急诊处理与修复难度较大。自2010年1月至2014年8月，我们收治鼻尖部与相邻亚单位创伤性缺损患者9例，采用上臂皮管予以急诊处理，3周后断蒂，Ⅱ期予以美学修复，均取得满意的疗效。

1 临床资料

本组共9例患者。男性7例，女性2例;年龄18～45岁。致伤原因：玻璃切割伤4例，咬伤3例，刀伤2例。伤后来院时间为1～31 h。9例均为鼻尖部、鼻小柱、一侧或双侧鼻翼和软三角缺损，软骨外露，创缘伴有不同程度的挫裂或撕裂伤，但均无鼻骨骨折。创面面积2.2 cm×2.8 cm～2.6 cm×3.5 cm。

2 方法

2.1 判断伤情 首先应认真检查伤情，详细了解受伤原因、部位、范围、深度与是否存在组织缺损及其程度。

2.2 清创与急诊修复 接诊后立即行清创术。以10 ml注射器依次抽取1.5%双氧水与生理盐水，交替、加压冲洗伤口，彻底清除伤口内的污物与凝血块，并清洗伤口周围。用眼科剪彻底清除失活组织和挫伤严重的组织，将创缘修剪整齐，严密止血。再次用1.5%双氧水和生理盐水冲洗伤口，干纱布沾干伤口后，并辨认鼻尖及其邻近亚单位的解剖关系及各种组织缺损的程度。对于邻近创面的撕裂伤，先采用6-0或7-0美容缝线，以0.2 cm针距和边距，逐层对位缝合。然后，在左或右侧上臂内侧设计4.0 cm×8.0 cm逆行皮瓣，皮瓣近端缝合呈管状，将远端转移至鼻尖部缺损处，严密闭合。石膏固定3周。

2.3 Ⅱ期美容修复 急诊修复术后2周开始断蒂试验，术后3周断蒂。利用前臂皮瓣提供的充足组织量，修复鼻尖及其邻近各个亚单位缺损，关键是恢复其三维立体结构。具体修复顺序为：从一侧鼻翼开始，再依次重建鼻尖、鼻小柱，最后去除多余的组织，修复另一侧鼻翼，确保两侧对称，并使切口尽可能置于鼻孔和鼻小柱两侧。对于修复重建后局部过于臃肿者，可于术后3个月实施局部修整术。

3 结果

本组所有患者上臂皮瓣均成活，切口Ⅰ期愈合。皮瓣断蒂行Ⅱ期修复重建后,4例外形良好;5例外形稍显臃肿，对称性欠佳。术后3个月，经局部修整，外形恢复良好。经4～12个月随访，外形良好，患者满意。

4 典型病例

例1： 患者男性，24岁，鼻尖部、左颊部外伤31 h。检查：一般情况良好，鼻尖、鼻小柱、双侧鼻翼内侧和软三角缺损，软骨外露，面积3.0 cm×2.5 cm；左侧面颊部3.0 cm×3.0 cm皮肤缺损(图1a)。在局部浸润麻醉下行清创术，左上臂内侧皮瓣转移修复鼻部创面，全厚皮片移植修复颊部创面(图1b)。术后皮瓣、皮片均成活，3周断蒂后，行鼻尖、鼻小柱、双侧鼻翼与软三角重建。术后7 d拆线，外形良好；术后随访1年，重建的各个结构基本符合美学要求，患者满意(图1c～d)。

例2：患者男性，40岁，鼻尖部咬伤12 h。检查：一般情况良好，鼻尖、鼻小柱上部、左侧鼻翼与软三角缺损，软骨外露，面积2.6 cm×2.8 cm (图2a)。经术前准备，在局部浸润麻醉下行清创术，上臂内侧皮瓣转移修复鼻部创面 (图2b)。术后皮瓣成活，3周断蒂后，行鼻尖、鼻小柱、左侧鼻翼与软三角重建。术后7 d拆线，外形尚好，局部稍显臃肿(图2c)；术后3个月予以局部修整，除肤色稍深外，外形恢复良好，患者满意(图2d)。

图1 鼻尖部及左颊部缺损修复手术前后对比 a. 术前 b. 左上臂内侧皮瓣修复鼻部创面 c. 术后1年 d. 术后1年仰位 图2 鼻尖部缺损修复手术前后对比 a. 术前 b. 左上臂内侧皮瓣修复鼻部创面 c. 创面修复术后3个月 d. 局部修整术后7 d

Fig 1 Comparison between preview and postview of repairing defects on nasal tip and left check. a. preview. b. repair of nasal defect by a left medial upper arm flap. c. postview at 1 year. d. chin-up postview at 1 year. Fig 2 Comparison between preview and postview of repairing defect on nasal tip. a. preview. b. repair of nasal defect by a left medial upper arm flap. c. postview of at 3 months after wound repairing. d. postview at 7 days after local plastic operation.

5 讨论

5.1 清创术及其时机 清创术是使污染伤口转变成清洁伤口的常规术式，实施的时机曾被严格强调为伤后6 h内，后来逐步延长到12 h，甚至24 h[2-3]。即便如此，许多患者因交通不便、醉酒等各种原因，不能在伤后24 h内得到及时处理，对于此类患者如何处理是临床面临的实际问题。临床实践证明，由于有医学及其相关专业涌现出的诸多相关新技术、新方法、新材料、新药物做保障，在处理各种创伤时，应模糊实施清创术的时间限制，根据患者的具体伤情，进行恰当地处理[4]。本组有6例患者就诊时间为伤后24～31 h，仅在当地医疗机构做了简单的清创、止血包扎，来院后均急诊实施清创和创面修复，伤口均Ⅰ期愈合。

5.2 创面修复与美学亚单位重建 对于鼻尖及其邻近美学亚单元缺损的修复重建难度较大，其基本要求是组织量充足，其次是在创面修复的基础上，逐一重建缺损的各美学亚单元。既往的修复重建方法包括：游离皮瓣[5-8]、扩张皮瓣[9]、额部皮瓣[10-12]、局部皮瓣[13-14]等。游离皮瓣是比较理想的选择，但对技术要求高，由于要解剖受区的吻合血管，因而增加了受区局部新的损伤；选择额部皮瓣或扩张皮瓣修复，有小题大做之嫌，又破坏了额部的完整性；局部皮瓣多选择鼻唇沟皮瓣，对于缺损面积较大者，组织量有所限制[15-16]。因此，我们选择了供区相对比较隐蔽，可以提供充足组织量的上臂内侧皮瓣。

鼻部被分为10个美学亚单元，其中鼻侧区、鼻翼区和鼻孔区各有2个，对称性位于两侧；在鼻尖与鼻翼之间尚存在一个重要的结构----软三角，左右对称，其主要作用是凸显鼻尖的挺拔，也是鼻部的一个美学亚单元；此外，还有鼻小柱[1]。鼻尖及其邻近美学亚单元缺损创面修复的难度，在于各美学亚单元的重建。由于该部位独特的立体三维结构，因此，应将恢复鼻尖、鼻小柱、软三角与鼻翼的立体结构和对称性，作为修复重建的重点。

由于组织量充足，在重建软三角和鼻翼时，应尽量修剪去除皮瓣下的脂肪组织，以获得较为逼真的软三角和鼻翼外形；在重建鼻尖和鼻小柱时，可以适当保留皮瓣下脂肪组织，将其作为填充物以确保重建的鼻尖、鼻小柱外形饱满、挺拔。为了增加鼻尖的立体美感，本组4例患者在皮瓣下填充了膨体材料。5.3 瘢痕防治与康复 术后即刻，在鼻孔内使用定制的可通气鼻塞，连续使用6个月。早期使用的目的在于局部定形和压迫止血作用，后期则起到压迫治疗作用，以预防瘢痕增生。拆线后即开始实施2、3个疗程预防瘢痕增生的精华素离子导入治疗[4]，同时，配合局部外用预防瘢痕增生的药物6个月。

总之，上臂内侧皮瓣是急诊修复鼻尖部及其邻近部位创伤缺损的一种可供选择的方法，可为修复重建鼻尖部位缺损的各个美学亚单位提供充足的组织量，但是需要多次手术，此为本方法的不足。

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Emergency treatment and plastic repair of traumatic defects on nasal tip and its periphery

LIUYi,LIUPing,SONGMei,etal.

(CenterofBurnsandPlasticSurgeryofCPLA,LanzhouGeneralHospitalofLanzhouCommand,Lanzhou730050,China)

Objective To study the method of emergency treatment and plastic repair of traumatic defects on nasal tip and its periphery. Methods From January 2010 to August 2014, 9 patients with traumatic defects on nasal tip and its periphery were treated. After debridement, pedicle flaps from medial upper arm were employed to repair the defects on the first stage. The damaged aesthetic subunits of nose were constructed at 3 weeks after pedicle cutting. Results All flaps on 9 patients survived with primary wound healing. After reconstruction of aesthetic subunits of nose, 4 cases were satisfied with appearance; 5 cases were unsatisfied with slight swelling appearance and asymmetry which recovered by local plastic operations at 3 months postoperatively. All patients were followed up from 4 to 12 months and all were satisfied with the results. Conclusion The medial upper arm flap might be a selected method to emergency repair the traumatic defects on nasal tip and its periphery, and could supply enough tissue quantity to repair and reconstruct each plastic subunits on nasal tip.

Nasal tip; Trauma; Skin and soft tissue defect; Plastic repair

730050 甘肃 兰州，兰州军区兰州总医院 全军烧伤整形外科中心

刘 毅(1964-)，男，江苏人，主任医师，教授，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.04.004

R622

A

1673-7040(2015)04-0203-03

2015-01-04)