自体PRP/PRF脂肪颗粒移植面部填充的回顾性临床分析

高伟成, 陈小平, 林金德, 王 昕, 尹 康, 胡晓庆

论 著

自体PRP/PRF脂肪颗粒移植面部填充的回顾性临床分析

高伟成, 陈小平, 林金德, 王 昕, 尹 康, 胡晓庆

目的 评价自体脂肪颗粒联合富血小板血浆或富血小板纤维蛋白进行面部填充的临床疗效。方法 141例面部局部凹陷的患者，63例采用富血小板血浆脂肪颗粒移植填充，78例采用富血小板纤维蛋白脂肪颗粒移植填充。术后随访3个月至3年，对术后是否行二次填充和满意度进行评价。结果 141例患者均未出现感染、脂肪液化、血肿、纤维囊性化、色素沉着、感觉迟钝、局部凹凸不平等并发症。2例富血小板血浆脂肪颗粒移植患者注射1周后受区局部出现小片红斑，1周后好转；2例富血小板血浆脂肪颗粒移植患者和1例富血小板纤维蛋白脂肪颗粒移植患者术后受区局部出现小团块，经局部按摩或局部细针穿刺抽取后肿块消失。 富血小板血浆脂肪颗粒移植患者二次填充率为26.9%，富血小板纤维蛋白脂肪颗粒移植患者二次填充率为10.2%。结论 自体脂肪颗粒联合富血小板血浆或富血小板纤维蛋白移植是治疗面部凹陷的有效方法。与富血小板血浆相比，富血小板纤维蛋白在临床应用更方便，并发症更少，中、远期效果较好，值得推广。

脂肪移植术； 富血小板纤维蛋白； 富血小板血浆； 面部凹陷

自体脂肪因具有来源充足、获取容易、组织相容性好等优点，是整形美容外科领域最常用的自体皮肤软组织凹陷填充物之一[1]。但脂肪颗粒移植术后吸收率较高，进而导致远期效果不确切。如何提高脂肪颗粒移植的存活率是脂肪颗粒移植领域亟待解决的重要课题[1- 2]。自体富血小板血液成分包括富血小板血浆(platelet- rich plasma, PRP)和富血小板纤维蛋白(platelet- rich fibrin, PRF)，可分泌表达多种组织生长需要的生长因子，具有改善组织成活、促进血管再生的作用[3]。我们回顾性分析自2010年3月至2014年3月，采用自体脂肪颗粒联合PRP/PRF行面部脂肪颗粒移植术141例患者，现报道如下。

1 临床资料

本组患者共141例，均为女性；年龄20～53岁，平均(34.21±5.60)岁。脂肪颗粒联合PRP填充63例，脂肪颗粒联合PRF填充78例。填充部位：额部、颞部、面颊部、中面部及泪沟和鼻唇沟，部分患者行多部位联合治疗。PRP填充量为4～23 ml,PRF填充量为6～32 ml。

2 手术方法

2.1 自体脂肪颗粒制备 取材部位为腹部、双侧大腿内外侧等局部脂肪明显的部位。站立位标记拟抽取脂肪部位，并固定。2%利多卡因40 ml+0.1%肾上腺素1 ml+0.9%氯化钠溶液1000 ml配制肿胀液。采用10 ml注射器连接2.5 mm面部脂肪抽吸管，将脂肪抽吸管回拉注射器针栓造成负压，前后抽动脂肪抽吸注射器，按顺序抽吸脂肪部位，以抽吸深层脂肪为主，避免反复过度抽吸。将获取的脂肪用生理盐水洗涤，去除红细胞等血液成分。将漂洗好的脂肪颗粒移入离心管，在4 ℃条件下，1000 r/min离心5 min。去除底层生理盐水和上层油脂，将制备好的脂肪颗粒留存备用。2.2 PRP制备 按Landesberg等二步法制备PRP[4]。采用装有1∶10枸橼酸葡萄糖溶液抗凝剂的真空采血管自肘静脉吸取静脉血，抽取静脉血量根据拟移植脂肪量而定，一般10～30 ml。2000 r/min离心10 min，将血液分为3层，最底层为红细胞，顶层为贫血小板血浆(platelet- poor plasma, PPP)，主要是纤维蛋白原等血浆成分，中间层为血小板浓缩物(platelet concentrate, PC)。吸取全部上清液直至交界面下3 mm，并将其移至另一离心管，2000 r/min离心10 min，离心管中液体分为2层，上层上清液为PPP，下层为PC，吸取约1/2～3/4上清液并弃之，剩余即为PRP。PRP与脂肪颗粒的配比为1∶3，混匀后备用。2.3 PRF制备 按照Choukroun等的方法制备[5]。静脉抽取血液10 ml，置于无抗凝血酶的无菌试管中，立即将试管3000 r/min离心10 min，静置后，血液样本分为3层，取出中间层的淡黄色凝胶，即为PRF凝胶。PRP与脂肪颗粒的配比为1∶3，混匀后备用。

2.4 PRP/PRF脂肪颗粒注射移植 一般选择在较隐蔽的发际内、眉部、口角或口腔黏膜等部位进针。以10 ml注射器针头做皮肤穿刺至真皮下层，采用钝头侧孔20 G面部脂肪移植针沿穿刺点进入皮肤，每次进针在同一平面内，将脂肪颗粒以点状或线状，多隧道、多层次、低压匀速、边退针边注射至受区，使移植的PRP/PRF脂肪颗粒能在受区获得最大的接触面积，从而加快血供建立，以减少脂肪细胞坏死、液化等。注射后，适当按摩填充区，使脂肪均匀分布。常规给予口服抗生素预防感染，供区适当加压包扎。受区避免不恰当的按摩及外力，以避免脂肪移位或局部不平整。

2.5 数据分析及效果评价 采用excel 2010进行数值统计，并采用构成比资料进行分析。效果评价采用术前及术后3个月照片，由3位整形美容外科高年资医师独立进行盲法评价，有2位以上医师相同结果为最终评价。

3 结果

所有患者均未出现感染、脂肪液化、血肿、纤维囊性化、色素沉着、感觉迟钝、局部凹凸不平等并发症。2例PRP脂肪颗粒移植患者注射1周后，受区局部出现小片红斑，1周后好转。2例PRP脂肪颗粒移植患者和1例PRF脂肪颗粒移植患者术后受区局部出现小团块，1例经局部按摩后团块消失，2例经局部细针穿刺抽取后好转。 PRP脂肪颗粒移植患者中，术后3个月有17例行二次填充；PRF脂肪颗粒移植患者中，术后3个月有8例行二次填充。术后随访3个月至3年。具体效果见表1,图1，2。

4 讨论

面部凹陷分为骨骼等局部畸形或缺损所致的凹陷或皮肤软组织局部发育不良、萎缩或缺损所致的外形不佳[6]。自体脂肪来源相对充足、取材简单、相对经济、无免疫排斥反应，且没有假体和异基因填充材料的不良反应及潜在风险，在临床上得到了广泛关注[7]。近年来，随着整形美容外科的发展，尤其是脂肪移植理论与技术的不断进步，自体脂肪颗粒移植在美容整形外科等领域得到了广泛应用[7]。当前，在美容整形外科领域，自体脂肪颗粒移植主要用于面部局部凹陷填充、面部年轻化改善、隆乳、隆颞、隆颏等方方面。但脂肪移植术后，其较低的成活率及其导致的术后中长期效果不确切，以及偶发的钙化、硬结、坏死和液化囊肿等问题成为制约自体脂肪颗粒移植临床应用的主要障碍[7- 8]。当前，关于自体脂肪颗粒移植后的吸收率，各家文献报道不一[9]。因此，如何提高脂肪移植后的成活率及成活质量是目前国内外脂肪移植领域亟待解决的关键性课题。当前，针对减少脂肪颗粒移植后吸收，主要包括脂肪供受区影响、脂肪抽吸方法、洗涤方法和注射方法等[7]。近年来，学者们通过基础研究和临床前期动物实验，积极探讨在脂肪颗粒移植时加入外源性生长因子、激素、干细胞等促进脂肪颗粒成活，取得了一定进展[10]。

表1 141例面部脂肪填充患者术后3个月的疗效

图1 自体PRP脂肪颗粒移植填充颞部、额部凹陷前后对比 a.颞部填充前 b.颞部填充后6个月 c.额部填充前 d.额部填充后6个月 图2 自体PRF脂肪颗粒移植填充颞部凹陷前后对比 a.填充前 b.填充后6个月

Fig 1 Comparison between preview and postview of temporal and forehead depression filled with PRP. a. before emporal filling. b. 6 months after emporal filling. c. before frontal filling. d. 6 months after frontal filling. Fig 2 Comparison between preview and postview of temporal depression filled with PRF. a. before filling. b. 6 months after filling.

富血小板血液成分因其来源与自体无排斥反应，且血小板在激活后释放符合生理需要的多种生长因子，被广泛应用于再生医学以及修复重建外科领域[3,11]。当前，整形美容外科常用的富血小板血液成分主要有PRP和PRF。Cervelli等率先将自体PRP与自体脂肪颗粒混合物用于面部软组织凹陷填充，临床应用结果表明,其脂肪成活和移植脂肪量明显优于常规单纯脂肪移植[12]。PRP内血小板激活，通过α脱颗粒释放大量生长因子，其中包括促进组织成活、血管再生的生长因子，如血小板源性生长因子、β转化生长因子、血管内皮细胞生长因子、表皮生长因子和成纤维细胞生长因子等[2,13]。进而通过促进脂肪细胞增殖、脂肪干细胞转化增殖以及加快移植脂肪血管再生等机制，减少了移植脂肪的缺血性坏死和继发性脂肪液化与吸收[14]。本组63例患者采用PRP脂肪颗粒移植，取得了较好的效果。但部分患者在注射移植前担忧注射的PRP以及加入的抗凝剂、凝血酶等是否对人体有不良的影响。2例患者注射1周后受区局部出现小片红斑，虽经观察1周后好转，尚不排除对抗凝剂、凝血酶等过敏反应。此外，抗凝剂、凝血酶等对移植脂肪细胞中所含的脂肪干细胞分化有无不利影响，也尚待研究。

PRF是通过自体外周血1次离心获得的富含白细胞和血小板纤维蛋白的生物材料[15]。PRF与第1代的PRP相比有很多的优势，制备简单便捷，无需添加任何外源性的生物制剂，完全来源于自体组织，避免了免疫排斥反应和过敏反应[16]。目前，PRF已被应用于创面愈合、口腔种植、创伤治疗、再生医学等领域[17]。PRF凝胶具有良好的纤维蛋白空间结构，其内的纤维蛋白能将血小板和释放的生长因子以及白细胞以化学键的方式结合起来，通过缓慢释放，延长生长因子的作用时间，而且所含有的大量白细胞可能具有很高的免疫学价值，并可能对部分生长因子的释放具有重要的影响[18]。同时，纤维蛋白是构成PRF支架的主要成分，其良好的空间结构还有利于组织工程种子细胞黏附和组织再生[19]。本组78例患者采用PRF脂肪颗粒移植，1例受区局部出现小肿块，经按摩后消失，注射手术完毕红肿消退后无局部红斑等疑似皮肤反应发生，且其二次填充率明显较PRP脂肪颗粒移植者低，满意度较高，间接表明PRF脂肪颗粒移植中远期吸收率较PRP脂肪颗粒移植低。研究表明，PRP形成的凝胶块儿中所含有的血小板及生长因子的作用时间仅限于早期阶段，在第1天时质量浓度最高，随后迅速下降[20]。而PRF中的血小板向粘结剂一样浸入到纤维蛋白网内，其内的纤维蛋白能将血小板和释放的生长因子以化学键结合，通过缓慢释放，延长生长因子的作用时间[21]。这也可能是PRF脂肪颗粒移植填充后中、远期效果较好的原因之一。

脂肪颗粒移植面部填充在美容整形外科领域得到了较快的发展，如何降低脂肪颗粒移植后的吸收率是脂肪移植领域研究的关键课题之一。本组通过精细的手术操作，联合应用自体血液的血小板成分PRP或PRF均可通过降低脂肪颗粒移植后的吸收率，在一定程度上提高脂肪颗粒移植患者的疗效。与PRP相比，PRF由于其提取简单，无需加入外源性凝血酶和激活剂，避免了免疫反应等并发症的发生。由于缓慢释放生长因子及蛋白胶原支架的作用机制，可以降低脂肪颗粒移植后的吸收率，值得推广应用。

[1] Ross RJ, Shayan R, Mutimer KL, et al. Autologous fat grafting: current state of the art and critical review[J]. Ann Plast Surg, 2014,73(3):352- 357.

[2] Choi HN, Han YS, Kim SR, et al. The effect of platelet- rich plasma on survival of the composite graft and the proper time of injection in a rabbit ear composite graft model[J]. Arch Plast Surg, 2014,41(6):647- 653.

[3] Bielecki T, Dohan Ehrenfest DM. Platelet- rich plasma (PRP) and Platelet- Rich Fibrin (PRF): surgical adjuvants, preparations for in situ regenerative medicine and tools for tissue engineering[J]. Curr Pharm Biotechnol, 2012,13(7):1121- 1130.

[4] Cervelli V, Gentile P, Scioli MG, et al. Application of platelet- rich plasma in plastic surgery: clinical and in vitro evaluation[J]. Tissue Eng Part C Methods, 2009,15(4):625- 634.

[5] Sunitha Raja V, Munirathnam Naidu E. Platelet- rich fibrin: evolution of a second- generation platelet concentrate[J]. Indian J Dent Res, 2008,19(1):42- 46.

[6] Chen Y, Niu Z, Xue Y, et al. Improvement in the repair of defects in maxillofacial soft tissue in irradiated minipigs by a mixture of adipose- derived stem cells and platelet- rich fibrin[J]. Br J Oral Maxillofac Surg, 2014,52(8):740- 745.

[7] Wetterau M, Szpalski C, Hazen A, et al. Autologous fat grafting and facial reconstruction[J]. J Craniofac Surg, 2012,23(1):315- 318.

[8] Lin RZ, Moreno- Luna R, Munoz- Hernandez R, et al. Human white adipose tissue vasculature contains endothelial colony- forming cells with robust in vivo vasculogenic potential[J]. Angiogenesis, 2013,16(4):735- 744.

[9] von Heimburg D, Hemmrich K, Haydarlioglu S, et al. Comparison of viable cell yield from excised versus aspirated adipose tissue[J]. Cells Tissues Organs, 2004,178(2):87- 92.

[10] Fu X, Fang L, Li H, et al. Adipose tissue extract enhances skin wound healing[J]. Wound Repair Regen, 2007,15(4):540- 548.

[11] Prakash S, Thakur A. Platelet concentrates: past, present and future[J]. J Maxillofac Oral Surg, 2011,10(1):45- 49.

[12] Serra- Mestre JM, Serra- Renom JM, Martinez L, et al. Platelet- rich plasma mixed- fat grafting: a reasonable prosurvival strategy for fat grafts[J]. Aesthetic Plast Surg, 2014,38(5):1041- 1049.

[13] Liao HT, Marra KG, Rubin JP. Application of platelet- rich plasma and platelet- rich fibrin in fat grafting: basic science and literature review[J]. Tissue Eng Part B Rev, 2014,20(4):267- 276.

[14] Mammoto T, Jiang A, Jiang E, et al. Platelet rich plasma extract promotes angiogenesis through the angiopoietin1- Tie2 pathway[J]. Microvasc Res, 2013,89:15- 24.

[15] Ghanaati S, Booms P, Orlowska A, et al. Advanced Platelet- Rich Fibrin (A- PRF)- A new concept for cell- based tissue engineering by means of inflammatory cells[J]. J Oral Implantol, 2014,40(6):679- 689.

[16] Wu CL, Lee SS, Tsai CH, et al. Platelet- rich fibrin increases cell attachment, proliferation and collagen- related protein expression of human osteoblasts[J]. Aust Dent J, 2012,57(2):207- 212.

[17] Saluja H, Dehane V, Mahindra U. Platelet- Rich fibrin: A second generation platelet concentrate and a new friend of oral and maxillofacial surgeons[J]. Ann Maxillofac Surg, 2011,1(1):53- 57.

[18] Kobayashi M, Kawase T, Horimizu M, et al. A proposed protocol for the standardized preparation of PRF membranes for clinical use[J]. Biologicals, 2012,40(5):323- 329.

[19] Sclafani AP. Safety, efficacy, and utility of platelet- rich fibrin matrix in facial plastic surgery[J]. Arch Facial Plast Surg, 2011,13(4):247- 251.

[20] Roy S, Driggs J, Elgharably H, et al. Platelet- rich fibrin matrix improves wound angiogenesis via inducing endothelial cell proliferation[J]. Wound Repair Regen, 2011,19(6):753- 766.

[21] Steenvoorde P, van Doorn LP, Naves C, et al. Use of autologous platelet- rich fibrin on hard- to- heal wounds[J]. J Wound Care, 2008,17(2):60- 63.

Retrospective analysis of facial filling with autologous platelet- rich plasma or platelet- rich fibrin

GAOWei-cheng,CHENXiao-ping,LINJin-de,etal.

(DepartmentofPlasticandCosmeticSurgery,FriendshipPlasticSurgicalHospital,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China)

Objective To evaluate the clinical application of autologous platelet- rich plasma or platelet- rich fibrin in facial filling. Methods Of 141 patients with facial local depression, 63 patients were treated by fat graft with platelet- rich plasma, while the other 78 patients were with platelet- rich fibrin. All of them were followed up for 3 months to 3 years, the rate of satisfaction and final results were evaluated. Results All of the 141 cases recovered well without any complications, like infection, hematoma, fibrous capsule, pigmentation, dysesthesia and local uneven, except 2 cases treated with platelet- rich plasma showed erythema in recipient site at 1 week which recovered 1 week later, and other 2 cases treated with platelet- rich plasma and 1 case treated with platelet- rich fibrin occurred minor mass which was disappeared by message and puncture. The rate of secondary platelet- rich plasma filling was 26.9% while the rate of secondary platelet- rich fibrin filling was 10.2%. Conclusion The method of facial filling with platelet- rich plasma or platelet- rich fibrin is effective in treating the facial depression. Compared with the platelet- rich plasma, the platelet- rich fibrin is better with more convenient, few complications and the good long- term results, it is worth spreading

Fat grafting; Platelet- rich fibrin; Platelet- rich plasma; Facial depression

国家自然科学基金青年基金资助项目(81201485)

210029 江苏 南京，南京医科大学附属友谊整形外科医院 整形美容外科

高伟成(1979- )，男，河北唐山人，主治医师，博士.

10.3969/j.issn.1673- 7040.2015.03.008

R622.9

A

1673- 7040(2015)03- 0149- 04

2014- 11- 17)