静脉动脉化在断指再植中的应用

隋永强, 张晓雷, 孙世胜, 马 欣, 单 波

论 著

静脉动脉化在断指再植中的应用

隋永强, 张晓雷, 孙世胜, 马 欣, 单 波

目的 探讨在常规指动脉多次吻合失败后行静脉动脉化或远端动脉挫伤严重无法吻合进行静脉动脉化的疗效。方法 自2010年10月至2013年12月，我们采用静脉动脉化治疗损伤严重的复杂断指30例，在再植手术中采用静脉动脉化进行非生理性物质交换，成功挽救离断指。结果 30例断指中，完全成活25例，3例失败，2例部分皮肤坏死，经3周换药后愈合。结论 静脉动脉化为正常方法失败后或远端血管缺损无动脉吻合提供了一种有效的方法。

断指再植； 静脉动脉化； 血管转流

断指再植手术是手外科日常工作中的常规手术，但在血管吻合中经常遇到正常方法吻合血管失败或吻合动脉远端已经缺损无法吻合的情况，此时采用远端静脉动脉化，动脉血灌注在经脉系统内，以非生理方式进行物质交换，为正常动脉吻合多次失败后或远端血管缺损无动脉吻合提供了一种简单有效的补救方法。成功解决了动脉不能用正常方法恢复血供的问题[1]。自2010年10月至2013年12月，我科采用静脉动脉化治疗损伤严重的复杂断指30例，取得了满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共30例。男性22例，女性8例；年龄18～55岁,平均31岁。左手9例，右手21例。其中在正常指动脉多次吻合失败后行静脉动脉化12例，远端动脉挫伤严重无法吻合进行静脉动脉化18例。有吸烟史12例。所有患者均签署知情同意书。

2 手术方法

2.1 手术过程 手术采用手指腱鞘麻醉，行彻底清创后，用克氏针固定指骨，修复肌腱、回路静脉、神经。充分游离优势侧动脉近端，长度达到与对应的静脉吻合。吻合方式为近端的指动脉与远端对应的指静脉端端吻合。另选优势静脉行端端吻合为断指提供回流。其他同常规断指再植。

2.2 术后处理 患者卧床休息，抬高患肢，局部烤灯保暖，常规应用抗感染，抗痉挛，抗凝，改善循环等治疗1周。如疼痛剧烈，可口服复方曲马多缓释片50 ml镇痛。术后15 d拆线，其中2例术后72 h出现血栓再植失败1周后截指，3例出现部分皮肤坏死经3周换药后愈合。其余指顺利成活，术后4～6周拔出克氏针，加强功能锻炼。术后门诊复查，观察指外形、指甲生长情况及关节活动度，询问患者的痛觉情况。

3 结果

所有患者术后伤口均Ⅰ期愈合。再植术后指体肤色暗红，张力及指温基本正常，略肿胀，约1周后肿胀消退，指体红润，未出现张力性水疱，静脉动脉化再植术后成活指与常规动脉- 动脉吻合再植术后指体外观无明显差异。其中3指因局部挫伤严重，术后72 h血管危象坏死。2指部分皮肤坏死，经3周换药后愈合。其余25指再植成活。

4 典型病例

患者男性，46岁，右手被冲床轧伤2 h入院。查体：右手拇、示、中、环、小指完全离断，断面不齐，由桡侧近端斜行向尺侧远端，可见抽出神经血管束，软组织广泛挫伤。急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行清创，拇、环指远端动脉已抽出，拇、环指行静脉动脉化血管转流，示、中血管缺损行血管移植，小指截指。术后常规三抗治疗，术后15 d拆线，再植指全部成活，手指血运好，张力佳，颜色红润(图1)。

5 讨论

1981年，Y Nakayama通过动物实验，首先发现了动脉血经静脉系统灌注，可使皮瓣成活。1990年，他将这一方法用于足拇指甲游离移植再造食指指甲，并获得成功。至1997年，共行3例此类手术均获成功。Iglesias等[2]在行足拇指游离移植再造手指时，发生了不明原因持续存在的动脉痉挛，对此采用动脉静脉方式移植足趾获得成功。Walle等[3]将这一理念应用于游离皮瓣修复手指皮肤软组织缺损，全部皮瓣成活。

静脉动脉化血管转流技术是在手外科断指再植手术中的非生理血流的特殊方法。是正常方法吻合血管失败或吻合动脉远端已经缺损无法吻合的再植病例中对再植手术的必要补救方法。这种方法拓宽了断指再植手术适应证，提高了再植手术的成活率。其认知是以动脉化静脉皮瓣为主的新体系- 非生理性循环皮瓣[4]。90年代初，静脉动脉化再植末节断指成功，但学者们一直公认，无论是小皮瓣移植还是末节指的复合皮瓣再植，只能将此法作为正常方法失败后的补救方法，不能首选[5- 6]。

90年代末期，报道了此方法再植全拇指获得成功的案例，进一步将手指末节拓展到全手，从而引起同道们的广泛兴趣[7]。因其是在非生理血流下重新建立循环，早期静脉瓣膜阻碍动脉血流动造成有效灌注少，故早期通血后指体肤色暗红，待静脉管腔适应动脉血流，动脉压力逐渐增加进入毛细血管内进行物质交换，肤色转为红润，指体成活[8]。该方法只是针对正常方法吻合血管失败或动脉远端已经缺损无法吻合的情况，即是血管移植无法吻合血管的补救方法，是在其他常规方法无法实施的情况下才会施行。其远端静脉选择指侧方或相对优势侧静脉，血管口径相当，尽量不用指掌侧静脉，因指掌侧静脉菲薄，与皮肤紧贴，吻合后易形成卡压影响动脉供血。

该方法是断指再植手术重建血运又一新思路，就此思路江起庭等[1]将静脉动脉化进行了深入研究，应用于移植足趾再造手指，供区动脉变异或太细，无需采用动脉供血的“第二套系统”，用供区一条静脉系统代替原先特殊的动脉，重建供血通路。无论部分足趾还是整个足趾甚至足趾附带皮瓣均可采用。总之，静脉动脉化血管转流方法不但可应用于断指再植手术中，亦可应用在游离足趾移植，游离皮瓣等手术中，值得广泛应用[8- 9]。

图1 静脉动脉化断指再植手术前后对比 a.术前 b.术后手掌侧7 d c.术后手背侧7 d

Fig 1 Comparison between preview and postview of finger replantation through arterial inflow. a. preview. b. postview of the palm side at 7 days. c.postview of the back side at 7 days.

[1] 江起庭, 郑 怡, 杨丽娜, 等. 静脉动脉化在手外科中的研究与进展[J]. 实用手外科杂志, 2014,(2):192- 194，198.

[2] Iglesias M, Butrón P, Barrios M, et al. Great toe- to- hand transfer nourished by arterial inflow through the venous system[J]. Plast Reconstr Surg, 1996,97(5):1024- 1026.

[3] Walle L, Vollbach FH, Fansa H. Arterialized venous free flaps for resurfacing hand and finger defects[J]. Handchir Mikrochir Plast Chir, 2013,45(3):160- 166.

[4] Yan H, brooks D, Ladner R, et al. Arterialized venous flaps: a review of the literture[J]. Microsurgery, 2010,30(6):472- 478.

[5] Lin YT, Henry SL, Lin CH, et al. The shunt- restricted arterialized venous flap for hand/digit reconstruction: enhanced perfusion, decreased congestion,and improved reliability[J]. J Trauma, 2010,69(2):399- 404.

[6] Kakinoki R, Duncan SF, Ohta S, et al. Simultaneous reconstruction of a palmar skin defect and the digital artery with an arterialized venous flap after corrction of camptodactyly with severe flexiom deformity[J]. Hand(N Y), 2011,6(4):445- 449.

[7] 江起庭, 方小飞, 秦祖峰, 等. 静脉动脉化再植全拇指旋转撕脱性完全离断成功一例报告[J]. 中华手外科杂志, 2001,17(3):141.

[8] 江起庭, 杨丽娜, 高志强, 等. 静脉动脉化再植断指新方法----双动脉式[J]. 实用手外科杂志, 2014,28(3):250- 254.

[9] 江起庭, 郑 怡, 杨丽娜, 等. 静脉动脉化在手外科中的研究与进展[J]. 实用手外科杂志, 2014,(2):192- 194,198.

Application of venous arterializations in replantation of amputated finger

SUIYong-qiang,ZHANGXiao-lei,SUNShi-sheng,etal.

(DepartmentofHandSurgery,AnshanThirdHospitalHandSurgery,Anshan114031,China)

Objective To explore the effect of venous arterializations in replantation of amputated finger by vascular anastomosis after multi- failure of arteria digitalis anastomosis or damage of distal arteries which could not carried out the anastomosis. Methods From October, 2010 to December, 2013, 30 patients who suffered from complex severed finger were treated with replantation of amputated finger by the method of venous arterializations. Results Of 30 cases, 25 cases survived, 3 cases failed and 2 cases were with part skin necrosis which covered by dressing for 3 weeks. Conclusion Venous arterialization is an effective method in finger replantation after multi- failure of arteria digitalis anastomosis or damage of distal arteries which could not carried out the anastomosis.

Replantation of amputated finger; Venous arterialization; Intravascular shunts

114031 辽宁 鞍山，鞍山市第三医院 手外科

隋永强(1966- ),男,辽宁鞍山人,副主任医师.

10.3969/j.issn.1673- 7040.2015.03.016

R622

A

1673- 7040(2015)03- 0173- 03

2015- 01- 04)