奥巴马医改，尘埃落定后的遗痛

欧阳晨雨

在按惯例于6月29日休会的前几天，几乎与支持同性恋婚姻合法化同时，美国联邦最高法院以6票赞成、3票反对，通过了支持奥巴马医改法案的重要裁决，裁定不论是在联邦政府健保网，还是在州政府健保网购买医疗保险，都有机会获得政府补贴。这一判决与之前的若干判决形成了叠加效应，让本不平静的美国政坛再泛涟漪。

对奥巴马而言，最高法院的裁决是送上门的厚礼。其医改法案主要涵盖三方面：为所有美国人提供可负担的医保；强制参加医保，否则将罚款；为穷人提供补助，使他们获得保险。如今，阻碍奥巴马医改实施的法律障碍已基本消除，奥巴马两次执政期间的“主遗产”终于能保住了。但由于这个争议性法案对美国社会的撕裂，其尘埃落定后的遗痛依然让人后怕。

美国最高法院的裁决，缘于一起民告官的诉讼案—反对奥巴马医改补贴政策的大卫·金等人，起诉美国卫生与公众服务部部长西尔维亚·伯韦尔，认为后者推行的这项公共政策有失公平。

在案件逐级审理的过程中，美国第四巡回上诉法院曾作出支持奥巴马医改法案的裁决，即认可全美50个州的消费者均可享受医疗保险税收抵免政策。但大卫·金等人毫不妥协，2014年11月7日上诉至联邦最高法院并得到受理，9名大法官开始就这一法令是否违宪、是否具有合法性进行审理。

今年3月4日开始的听证环节，着重围绕“奥巴马医改”中联邦保险补贴措施的合法性展开。但从自由与保守派别的大法官提问态度，人们尚难以猜测最终裁决走向，于是都心怀揣测。

鉴于美国目前只有16个州和哥伦比亚特区建立了自己的医保市场或与联邦政府一起运营，剩余的34个州则只能依靠以国税建立的联邦医保市场，如果最高法院作出对奥巴马政府不利的判决，那么在34个州现有的640万低收入参保者将失去《平价医疗法案》所规定的税收补贴。

而这次的裁决表明，无论居民所在州是否建有网上医保交易平台，他们都可以在联邦政府医保交易平台登记入保，由此有机会获得联邦政府平均每人每月260美元的补贴。

对于奥巴马医改法案，美国最高法院的鼎力支持别具深意。美国医保体系的可靠性、公平性和普及性，远未与世界第一大经济体的地位相匹配。尽管从1965年开始，政府主导建立老人和穷人医疗保险，旨在让弱势群体也能享有同等权益，但在以私立医院和商业保险为主的医疗体系下，政府越来越难以控制成本、改善公平性。

奥巴马医改之前，有数据显示，4700万美国人没有医疗保障，占美国总人口的15%，其中八成是工薪阶层。此外，还有4000万美国人的医疗保障不全。鉴于全美半数个人破产案件可归因于“看病看破产”，2009年8月，初任总统的奥巴马在《纽约时报》发文称，“医改关乎民众生命和生活，关乎美国的未来”，决意建立全民医保。

按照奥巴马医改蓝图，绝大部分美国人都应拥有医疗保险，对于年收入低于43320美元的个人和低于73240美元的三口之家，联邦政府将给予医保补贴；政府可通过一系列奖惩措施，敦促企业向雇员提供医保；禁止保险公司因投保者本身存在健康问题，拒绝其投保或抬高保费。

人们还记得，当初为让参众两院通过议案，奥巴马在众议院发表演说时，脱掉西装、挽起袖子，作最后的呐喊和告白。2010年3月，他推迟出访，促使7名民主党众议员“回归”，终于拿到占众议院多数的219票，让法案顺利过关！

此时，奥巴马并未预料到，接下来5年多里，他要跟一个个无形的强大对手，进行一场场激烈的法律较量。

第一波针对医改法案的司法攻击，来自心怀不满的各州。它们认为究这项医改法案实质，是一个“关乎各州人民花费和公民权利与自由的问题”。

为推翻医改法案，保守派智库找到一个绝佳切入点，即“强制民众购买医保”。他们认为，宪法允许国会立法规范商业行为，但不能强制人民购买一种商品，而强制购买医保的实质，是强迫人民去从事一种商业行为，应属违宪行为。于是，到2011年1月，已有阿拉巴马州、阿拉斯加州、科罗拉多州等29个州宣布起诉该医改法案违宪，超过了全美50个州的半数。

至当年11月，共有4家美国联邦巡回上诉法院就相关诉讼作出裁决。尽管美国第四、第六巡回上诉法院以及哥伦比亚特区巡回上诉法院认定，该强制条款合乎宪法，但就在看似云淡风轻之际，设在亚特兰大的联邦第11巡回上诉法院裁定该法案违宪，令以共和党为首的“反医改阵营”赢得一场关键胜利，最终成功将此案提交联邦最高法院。

在最高法院审理的这起“全国独立商业联合会诉西贝利厄斯（时任卫生部长）”诉讼中，保守阵营派出了超级律师保罗·克莱门。不过，尽管他的表现可圈可点，仍宣告失败。

审视奥巴马之所以顺利连任，大选前的这份司法裁决居功至伟。在该项裁决中，医改法案核心内容—强制参保条款被判定符合宪法规定，九大法官支持了联邦政府提出的论点，即强制参保条款对拒绝购买医保者的罚款可视作税收，鉴于国会有权征税，所以强制参保条款没有逾越宪法赋予国会的权限。

但是，2012年这次审判严重暴露了最高法院的理念裂痕。9名大法官中，4名自由派法官和4名保守派法官势均力敌，最后是一向被视为保守派的首席大法官约翰·罗伯茨投下“倒戈”的一票，才让强制参保条款涉险过关。

铩羽而归的保守阵营，2014年卷土重来，在“伯韦尔诉业余爱好大堂”一案中，大律师克莱门终于扳回一城。这一年的6月，美国最高法院的裁决倾向了奥巴马的对手，首次确认了私人家族拥有的企业拥有和自然人一样的宗教信仰权利，称如果违背雇主的宗教信仰，那么雇主不需为员工的避孕行为付款。虽然判决只是针对奥巴马医改法案的局部条款，但保守阵营的气势得以回涨。

来自保守阵营的第三波司法攻势，指向了奥巴马医改法案“补贴条款”。因为立法过程仓促，906页的法案未能仔细勘验，结果出现低级失误。原法案规定，低收入人群在交易市场购买医疗保险时享受政府补贴，但表述是“通过州设立的交易市场”。

于是，保守阵营借此“笔误”发起总攻，在“金诉伯韦尔”一案中，主张“国会的原意就是要引诱各州设立各自的交易市场，否则该州的低收入人群就会失去补贴”。此招的厉害之处在于，从小处破题，大处拔点，剑指法案核心内容“补贴条款”。如果前述34个州的数百万穷人失去政府补贴，奥巴马医改法案就会被“釜底抽薪”，这足以让奥巴马团队惊出一身冷汗。

如今，随着最高法院“九头鸟”新裁决出炉，奥巴马终能长吁一口气了。然而，对手并没有死心。国会共和党领导史蒂夫·斯加利斯表示，将继续努力“废除和取代”这一法案。杰布·布什、马可·卢比奥等共和党总统参选人，也对最高法院这一裁决表示失望，杰布直言不讳称，如果他当选总统，将“废除”、“替换”这项法案。

在最高法院裁决过后，奥巴马医改法案仍面临诸多问题。首当其冲的，还是“钱”的问题。按照奥巴马意图，由联邦政府管理的新公共医疗保险系统，一是让所有人享有医疗保险，二是要降低医疗费用，但问题是，“钱”究竟从哪里出？

事实上，奥巴马医改方案极可能是个烧钱“无底洞”。这次医疗改革，是美国近半个世纪对公众医疗体系力度最大的改革，医保覆盖率将由此提高到95%。到2016年，美国联邦健保网将覆盖的34州约730万穷人，都能获得联邦补助。为支持补贴计划，联邦政府须拿出约360亿美元。

尽管奥巴马称，将在未来10年内削减1380亿美元财政赤字，再下一个10年将削减赤字约1.2万亿美元，但按照法案预算，目前约1/6财政预算充作医疗费用，且增长趋势预测比GDP和居民收入增长快3倍。照此推算，若干年后医疗预算可能占GDP的30%，会让美国经济不堪重负。

据国会预算研究，医改可能增加联邦政府的预算赤字达1.6万亿美元。这些负担最终要转移到纳税人身上，尤其是中产阶级。作为纳税主体，他们未从奥巴马医改中获益，反要为少数人再掏一次腰包，又如何心甘情愿？中小企业将被迫为其员工的医保费用埋单，而保险公司将不得拒绝任何人投保，它们也成为反对的主力。

另一个常被担心的方面，是“钱”如何花，又花在哪里？据彭博社报道，2014年统计表明，医改网站及相关项目花费远远超过了奥巴马政府预算。原本预计运营该网站的计算机系统花费为8.34亿美元，但截至当时，花费已高达21亿美元。

2013年10月1日，就在美国政府局部关门的第一天，奥巴马医改网站正式上线，供美国人选购医保服务。然而，该网站上线不到一个月却故障连连，出现无法注册购买、系统故障、网站过载等问题。联想起该网站的不菲花费等，怎能不让反对派攻讦？

在监督的细节上，奥巴马医改法案也难称完美。按照既定医改思路，在保险公司与医生之间，加入参众两院充当监督者角色，通过对保险公司、企业家以及医生之间的利益牵制，实现医疗公平。但令人遗憾的是，现实中仍不乏新的逐利之争和腐败苗头。

2014年初，负责监督奥巴马医改网站建设的“美国医疗保险和医疗补助服务中心”，同该网站最初的承包商CGI集团解除合约。据报道，CGI集团的高级副总裁惠特利，系美国第一夫人米歇尔在普林斯顿大学的同窗好友。2012年美国大选前，CGI拿到了奥巴马医保网站承包合同，该集团总裁申德勒也成为奥巴马的金主。另据美媒报道，CGI证实有4家公司参与了竞标，但美国卫生和公众服务部只接受了CGI一家公司投标。对此，公众舆论不免大加怀疑。

“美国宪法之父”麦迪逊有句名言：“如果是天使统治人，就不需要对政府有外来的或内在的控制了。”奥巴马政府当然不是天使，更需要制衡其权力，使之契合民意、健康运行。

再看民意支持率，奥巴马医改也不容乐观。按照民意调查，美国80%以上的人对他们现在的医保感到满意，多数不愿意有重大的改变。另据统计，有超过半数的选民反对医改，还曾发生数十万人在华盛顿示威抗议的事。这也就难怪，2013年11月众议院通过一项旨在删除奥巴马医改法案主要内容的议案时，竟有39名民主党众议员“反水”表示支持。

由此反思，如果医疗改革的实际运行不能让大多数民众获益，势必导致修法和抗议运动风起云涌，奥巴马医改纵然闯过了最高法院这一关，也未尝不会从美国“历史性的成就”沦为一项“历史性的错误”。