成人腰椎滑脱症手术治疗进展

张智斌　霍建忠

[摘要] 腰椎滑脱症是临床上的常见病和多发病，主要症状为下腰部疼痛，可有间歇性跛行及神经根性痛等下肢神经症状，越来越多的患者正饱受其困扰。随着医学技术的不断发展，本病的手术治疗也在不断发展和完善，但其临床表现复杂，目前对其治疗方式的选择尚未达成统一的认识，其手术治疗方式的选择仍在争论和探索。本文对近年手术治疗腰椎滑脱症的相关文献资料进行回顾与总结。

[关键词] 腰椎滑脱症；峡部裂型腰椎滑脱；退行性腰椎滑脱；脊柱融合；手术治疗

[中图分类号] R683.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（b）-0019-04

[Abstract] Lumbar spondylolisthesis is a common disease in clinical，the main symptom is low back pain，may have intermittent claudication and other neurological symptoms，more and more patients are suffering from spondylolisthesis.With the development of medical technology，surgical treatment of this disease is evolving and improving，however，because of the complexity of the clinical manifestations，there is still no consensus about treatment of this disease.This article will review and summarize the recent literatures about surgical treatment for spondylolisthesis.

[Key words] Spondylolisthesis；Isthmic spondylolisthesis；Degenerative spondylolisthesis；Spine fusion；Surgical treatment

随着诊断方法的不断进步和认识的逐步深入，腰椎滑脱症正成为一种常见病及多发病，越来越多的患者受到不同程度的下腰痛及神经根性症状的困扰。自1954年Killan首先提出脊椎滑脱的名称以来，临床上出现多种对其的外科治疗方式，但其临床表现多样，对于治疗方式的选择仍然存在争议[1-2]。本文以近年来文献报道为基础，将国内外对腰椎滑脱症的手术治疗综述如下。

1 非手术治疗

现普遍认为对于部分峡部裂及轻度腰椎滑脱（Meyerding Ⅱ级以下）等无症状的患者无需常规治疗，当患者出现下腰痛、间歇性跛行及下肢神经症状时，应首先考虑保守治疗。保守治疗可选择局部封闭、物理治疗、功能锻炼、带腰围、减轻体重及适量有氧运动等。对保守治疗失败及病情较严重的患者，建议行手术治疗。

2 手术治疗

2.1 单纯减压术

作为早期治疗有神经压迫的腰椎滑脱症的主要方法，单纯减压术主要对有神经症状的腰椎滑脱症患者，可缓解患者的神经症状，如神经根性痛、间歇性跛行、鞍区感觉异常等症状。Johnson等[3]于1989年对单纯椎板减压术治疗退行性脊椎滑脱进行了报道，认为关节突关节及后柱软组织是影响脊柱稳定性的重要因素。随后Lombardi等[4]提出，应重视关节突的保护，并发现减压同时行后外侧融合可提高疗效。随着研究的深入及对疾病认识的加深，越来越多的学者认为单纯减压破坏了脊柱后柱结构的稳定，且加剧了已存在的不稳定，其远期疗效满意度差，该治疗方式现已鲜见应用。

2.2 减压融合术

脊柱融合术在治疗腰椎滑脱症中应用的主要目的是藉由现代医学技术手段形成长期的坚强生物性融合，消除滑脱椎体间的不稳定因素，从而缓解下腰痛、根性疼痛、间歇性跛行等症状。脊柱融合有多种方法，根据融合方式和位置不同可分为复位融合、原位融合、后外侧融合（posterolateral fusion，PLF）、椎体间融合（lumbar interbody fusion，LIF）及环椎360°融合等；其中LIF又可因手术入路的不同分为经后路椎体间融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、经前路椎体间融合（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）、经椎间孔椎体间融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）等。长期以来，哪种方法能够达到更好的临床疗效是争论的主要焦点。

2.2.1 PLF 主要为横突间植骨融合，过去被广泛应用的腰椎融合方式，曾被许多学者认为是治疗低度峡部裂型腰椎滑脱症的标准术式。Girardo等[5]在一长期（平均19.7年）随访中发现，PLF对峡部裂性腰椎滑脱症患者具有良好的远期结果。Garreau等[6]在一项回顾性研究中表明，行PLF并减压者出现影像学骨不连现象，较单纯行PLF者假关节形成率明显增高，临床疗效差，对腰椎滑脱症患者行PLF术是否需要减压尚存在争议。

生物力学研究表明，脊柱约80%的负荷作用在椎体和椎间盘上，LIF不仅使脊柱获得更高的稳定性，而且恢复了椎间隙的高度，优化了矢状面平衡；Wolf定律指出压力下植骨块骨整合潜力较大，有助于提高植骨融合率[7-8]。因此，目前理论上普遍认为LIF优于PLF。

2.2.2 PLIF PLIF能仅从单一入路完成对神经充分减压的同时对滑脱椎体进行复位，借助椎间融合器等恢复椎间隙高度，使神经压迫症状得到缓解[9-10]。Turner等[11]所做的Meta分析结果显示，PLIF具有最好的椎间融合率及最满意的疗效。姜欢畅等[12]在平均6.4年的随访中，比较了PLF、PLIF、PLIF合并椎间融合三种方式治疗退变性腰椎滑脱的远期疗效，认为其远期疗效均满意，其中PLIF合并椎间融合表现最佳。刘应福等[13]在对22例退行性腰椎滑脱症患者的回顾性研究中得出，PLIF具有满意的疗效。

虽然PLIF被认为在治疗腰椎滑脱中较PLF具有优势，但其较高的手术并发症（脑脊液漏、硬膜囊撕裂、神经损伤等）风险不容忽视，且后方入路对椎旁软组织的剥离可能会导致患者术后持续性下腰痛等不适症状。

2.2.3 ALIF ALIF与PLIF的临床疗效相似，有观点认为，在减少邻近节段退变上优于后者，同时避免了后方入路对椎旁软组织的剥离和损伤。Satomi等[14]在一回顾性研究中比较了ALIF与后路手术的疗效，发现ALIF满意率明显高于后者。然而，前路手术需经腹或腹膜入路，无法避免大血管和腹膜周围重要结构，血管和生殖系统并发症的风险增高，对任何结构的损伤结果都将是灾难性的。已有文献报道ALIF引起逆行性射精[15]和罕见的腹膜后囊性淋巴瘤[16]。

2.2.4 TLIF 该术式兴起于20世纪，90年代后逐渐得到推广应用，经后方入路切除一侧关节突关节进入椎间隙，保留了另一侧关节突及椎弓根，是对PLIF术式的改良，减小了手术对脊柱稳定性的影响，同时降低了神经根和硬膜囊的损伤率，避免了前路和后路手术的并发症。Humphregs等[15]将TLIF与PLIF进行了对比研究，表明TLIF较PLIF并发症的发生率低。Hsieh等[17]对TLIF和ALIF患者进行了对比研究，认为ALIF在远期疗效上优于TLIF。Kim等[18]学者在对86例行ALIF患者和42例行TLIF患者行回顾性分析时得到相似结论。

2.2.5 环椎360°融合 联合应用PLF、ALIF、PLIF、TLIF等方式行椎体环周融合，目的是达到椎体前后柱的稳定融合。已有文献报道证实，环椎360°融合拥有较高的融合率，甚至可达到100%[19]。Remes等[20]用长达17年的时间对儿童和青少年重度峡部裂型腰椎滑脱症患者行PLF、ALIF及环椎融合术随访发现，环椎融合术在临床疗效上明显优于前两者。虽然其具有较高的融合率，但存在一些不容忽视的问题，如术中出血多、手术时间长、住院周期长、费用高、并发症发生率高等。

2.3 原位融合与复位内固定

长久以来，由于缺乏广泛的文献报道肯定其临床疗效，对滑脱椎体是否需要复位及复位程度尚未达成统一共识。倪伟峰等[21]从生物力学的角度建模研究后发现，退变性腰椎滑脱复位与否对该节段生物力学没有显著影响，认为充分的减压和神经根松解即能有效缓解症状。张伟等[22]在比较了滑脱椎体复位与不复位的临床疗效后提出，对轻度腰椎滑脱症可选择不复位。黄卫国等[23]通过对72例接受手术治疗的Ⅱ、Ⅲ度成人腰椎滑脱症患者进行回顾性研究分析，认为复位程度越完全越有利于患者症状的解除和改善。李放等[24]认为，在手术治疗脊椎滑脱中，应以有效的减压和恢复脊柱节段的稳定性为原则，同时强调对退变严重、滑脱节段进入再稳定阶段的患者，不应进行强行复位。

2.3.1 原位融合 即不恢复滑脱椎体的位置，也不刻意显露椎间隙，直接在椎体间植骨融合。虽然传统术式主要是解除神经压迫和原位融合，然而其有较高的假关节形成率，同时有可能忽略神经根受压及可能的椎间盘病变，使其广泛应用受到限制。Transfeldt等[25]对重度滑脱患者行原位融合和复位融合进行了分析，结果表明，原位融合与复位融合并无显著差异，对重度滑脱患者，原位融合相比于复位融合是一种较好的手术方案。

2.3.2 复位内固定 手术恢复滑脱椎体的位置，目前认为利用工具恢复滑脱椎体的位置能重建脊柱的正常序列，有效恢复其生理功能及防止滑脱的再次发生[26]。滑脱椎体复位的过程易损伤神经根导致相关并发症的发生[27]，同时，术后邻近节段退变等问题的存在需要手术医师权衡各种治疗方式。尽管椎弓根固定系统是目前公认的稳定性较佳的脊柱内固定系统，但其带来的术后邻近节段退变及腰部活动受限等问题尚无有效应对措施。

2.4 骨形态发生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）融合

近年来，BMP作为一种新的选择被应用于椎体融合，认为其具有较高的融合率，并可减少使用内固定的并发症。Johnsson等[28-29]进行了相似的研究，其研究结果表明，应用rhBMP无不良反应，疗效满意。但最近逐渐有证据表明，应用rhBMP具有潜在的并发症，Chrastil等[30]通过最近的一项回顾性研究指出，越来越多的证据表明，BMP具有潜在的特异性并发症，包括发生在硬膜外及椎间孔的异位骨化、术后神经根炎及伴随椎间结构下沉的终板骨质溶解等。

2.5 微创手术治疗

近年来，随着越来越多的新技术新设备应用于外科手术中，微创脊柱外科取得了长足的进步，腔镜等技术被越来越多地应用到腰椎滑脱症的治疗中。在一些患者中，微创手术甚至超过了传统手术的疗效，同时具有创伤小、住院周期短、费用低等特点。目前微创手术治疗腰椎滑脱尚处于探索阶段，其远期疗效有待多中心、大样本、长时间的随访观察。

3 结语

腰椎滑脱症手术治疗方式的争议从未停歇，随着人们对疾病认识的不断加深及医学技术的不断发展和革新，腰椎滑脱症的手术治疗愈发趋于多元化和个体化。这需要术者在不断提升自身素质的过程中，结合自身能力和患者个体情况做出最有利于患者的治疗方案，使治疗更加合理化、个性化。相信在不久的将来，在不断的争论和探索中，腰椎滑脱症的治疗会得到长足的进步。

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（收稿日期：2015-02-02 本文编辑：王红双）