托伐普坦治疗顽固性心力衰竭合并低钠血症的效果观察

刘淑红等

[摘要] 目的 观察托伐普坦治疗顽固性心力衰竭合并低钠血症的临床效果。 方法 选取2013年1月～2014年6月在本院住院治疗的56例顽固性心力衰竭伴有低钠血症患者，将其随机分为治疗组和对照组，每组28例。对照组给予常规治疗，治疗组在常规治疗基础上给予托伐普坦，检测并比较两组治疗前后的血钠增加值、血渗透压、脑钠肽（BNP）及左室射血分数（LVEF）情况。 结果 治疗7 d后，两组的血钠、血渗透压、LVEF高于治疗前（P<0.05），BNP低于治疗前（P<0.05），且治疗组上述各项指标改善情况优于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。结论 托伐普坦有助于升高血钠水平、改善心功能，在顽固性心力衰竭合并低钠血症的临床治疗中效果确切，值得临床推广应用。

[关键词] 托伐普坦；顽固性心力衰竭；低钠血症

[中图分类号] R541.6+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）08（a）-0148-03

顽固性心力衰竭是各种心脏病发展至终末期的一种临床综合征，以慢性、进行性泵功能衰竭和水钠潴留为特征[1-2]。低钠血症是顽固性心力衰竭的常见并发症，是判断心衰预后的独立危险因素。顽固性心力衰竭导致体液潴留与低钠血症的主要原因是血管加压素分泌过度，常用利尿剂治疗会导致血管加压素的释放，引起血渗透压下降及体液潴留加重，使顽固性心力衰竭合并低钠血症的治疗效果欠佳，因此，十分有必要发现能够纠正低钠血症、改善心衰并且安全有效的药物。托伐普坦是一种安全有效且能够改善低钠血症的的药物，本研究探讨托伐普坦治疗顽固性心力衰竭合并低钠血症的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2014年6月在本院住院治疗的56例顽固性心力衰竭伴有低钠血症患者，将其随机分为治疗组和对照组，每组28例。对照组男16例，女12例，平均年龄56岁；治疗组男18例，女10例，平均年龄58岁。两组性别、年龄、心力衰竭原发病因（两组各包括缺血性心肌病10例、扩张型心肌病6例、瓣膜性心脏病2例）、左室射血分数（LVEF）、脑钠肽（BNP）、血钠、肾功能数值（肌酐基线数值：治疗组68.2 μmol/L，对照组67.5μmol/L）等临床资料的比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 入选与排除标准

纳入标准：①符合“2007年中国心力衰竭诊断治疗指南”诊断标准[3]，诊断明确为慢性心力衰竭，且符合美国纽约心功能分级Ⅳ级标准，在常规应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、洋地黄类等药物的情况下，仍有肺部湿性啰音、胸闷、下肢水肿等心功能不全症状及体征。②随机分组之前血钠浓度水平<135 mmol/L。③经常规纠正及心衰药物治疗后，症状无改善，仍有严重水肿的顽固性心衰患者。

排除标准：严重感染、风湿活动、甲状腺功能亢进等病因或诱因未纠正的心力衰竭患者；急性病毒性心肌炎、急性心肌梗塞等原因造成的急性左心衰；严重室性心律失常；血肌酐>265.2 μmol/L、血清胆红素>51.3 μmol/L；严重肝、肾功能不全等。

1.3 治疗方法

对照组：给予一般常规治疗，即减轻心脏负荷药物（静脉泵入硝普钠）、利尿剂（呋塞米>100 mg/d）、改善肾灌注[多巴胺2.0 μg/（min·kg）静脉泵入]、洋地黄类、纠正水电解紊乱等一般药物。②治疗组：在常规治疗基础上给予托伐普坦（浙江大家制药有限公司，批号：H2D110115，15 mg/片），首次予15 mg口服，1次/d，24 h后测定血钠数值，若无明显变化则增加至30 mg，若血钠水平仍未提高可继续加量，最大剂量60 mg。

1.4 观察指标

观察两组患者治疗7 d后的血钠数值、血渗透压、BNP下降以及LVEF的变化，血钠、血渗透压及BNP数值为治疗7 d后清晨空腹抽取静脉血行常规生化检验。治疗期间注意观察患者的体重、下肢水肿、尿量等情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0软件学软件进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前两组血纳、血渗透压、BNP、LVEF差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组的血钠、血渗透压、LVEF高于治疗前（P<0.05），BNP低于治疗前（P<0.05），且治疗组上述各项指标改善情况优于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

3 讨论

心力衰竭是一种复杂的临床综合征[3]。低钠血症是心力衰竭时的常见并发症，给心力衰竭的治疗带来了更大的困难。近期一些研究[4]发现，低钠血症不仅是判断顽固性心衰患者预后不良的一个危险因素，而且也是反复住院、死亡率升高及平均住院时间延长的独立预测因素，严重影响了心力衰竭患者的生活质量。因此，纠正低钠血症对纠正心衰非常重要，治疗顽固性心力衰竭的重要环节是纠正低钠血症[5]。引起稀释性低钠血症的原因是发生心力衰竭时，由于外周循环灌注减少、心排血量降低以及血浆渗透压的降低，肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活以及血管加压素的释放，引起水钠重吸收增加，从而发生水钠潴留[6]。由于心力衰竭引起的多为稀释性低钠血症，临床上经常通过常规应用利尿剂、控制液体入量等方法预防和纠正低钠血症、心力衰竭。但大剂量应用利尿剂容易增加钠离子的排出，使低钠血症加重，常规控制液体入量对于电解质血钠的调节起效缓慢[7]。

顽固性心衰患者反复大剂量应用利尿剂经常会出现利尿剂抵抗，不但水钠潴留不能解决，而且心衰症状也得不到改善或进行性恶化，预后极差[8]。产生利尿剂抵抗的常见原因：长期应用襻利尿剂引起远离襻利尿剂作用部位的远曲小管细胞代偿性肥大及增加肾脏溶质重吸收以及其他适应性机制使心衰患者常规应用利尿剂反应迟钝；应用短效利尿剂后出现利尿后钠潴留[9]。

现在临床推广的新型利尿剂托伐普坦，作用机制不同于常规使用的噻嗪类利尿剂、襻利尿剂，属于非肽类选择性的精氨酸血管加压素的V2受体拮抗剂，不但减少肾脏对水的重吸收，而且增加肾脏排出多余的水，心脏的容量负荷得到有效改善[10-11]，其主要优势在于不增加钠离子的排泄，而且使排水增加，血浆中钠离子浓度得到提高，同时不降低血浆的Mg2+、K+浓度，适用于等容或高容性低钠血症伴心力衰竭的患者。

研究[12-13]发现，由心衰所致的低钠血症可通过应用托伐普坦治疗来改善，中度及重度低钠血症均可应用，且安全有效，使心力衰竭患者的死亡率和再住院率降低。本研究显示，与对照组比较，治疗组治疗7 d后血钠数值显著高于对照组，治疗组LVEF升高，BNP下降，且治疗组的血纳、血渗透压、BNP、LVEF等指标优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明托伐普坦能够有效地纠正顽固性心力衰竭患者的低钠血症，同时可以改善心衰患者的短期预后。有研究[14-15]还发现，在常规基础药物治疗前提下联合使用托伐普坦，可使心力衰竭患者的充血症状及水钠潴留得到显著改善，本研究结果与此观点一致。

综上所述，采用托伐普坦治疗顽固性心力衰竭合并低钠血症可以升高血钠水平，改善患者心功能，具有较好的临床疗效，值得临床上推广。

[参考文献]

[1] 杨跃进，华伟.阜外心血管内科手册[M].北京：人民卫生出版社，2006：212.

[2] 张建，华琦.心力衰竭的诊断与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2006：89.

[3] Mcmurtay JJ，Adamopoulos S，Anker SD，et al.ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012：the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European society of cardiology.developed in collaboration with the heart[J].Eur Heart J，2012，33（14）：1787-1847.

[4] 黄振华.伴有低钠血症的心力衰竭的治疗进展[J].中国新药与临床杂志，2008，27（5）：384-387.

[5] 李永超，赵月，赵瑞革，等.托伐普坦治疗心力衰竭的症状改善作用及对心肾功能的影响[J].中国药业，2015，24（6）：19-20.

[6] 席成亮，席艳，杨秀玲.慢性充血性心力衰竭合并低钠血症的疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20（9）：1503-1504.

[7] 宋付凯.托伐普坦治疗心力衰竭合并顽固性低钠血症的疗效观察[J].中国保健营养，2014，24（2）：681.

[8] 高倩.托伐普坦片治疗低钠血症的效果及安全性观察[J].实用医药杂志，2011，28（5）：387-389.

[9] 费松柏，任明霞，马祥铭，等.托伐普坦治疗慢性心力衰竭合并低钠血症的临床观察[J].浙江临床医学，2014，16（10）：1595-1596.

[10] 魏勇，欧阳平.慢性心力衰竭患者利尿剂抵抗的研究现状[J].中华内科杂志，2010，49（6）：525-526.

[11] 江东青.托伐普坦的国内外临床研究进展[J].临床合理用药杂志，2014，7（8）：176-178.

[12] Schrier RW，Gross P，Gheorghiade M，et al.Tolvaptan，aselective oral vasopressin V2-receptor antagonist，forhyponatremia[J].N Engl J Med，2006，355（20）：2099-2112.

[13] Berl T，Quittnat-Pelletier F，Verbalis JG，et al.Oraltolvaptan is safe and effective in chronic hyponatremia[J].Jam Soc Nephrol，2010，21（4）：705-712.

[14] Matsuzaki M，Hori M，Izumi T，et al.Efficacy and safety of tolvaptan in heart failure patients with volume overload despite the standard treatment with conventional diuretics：a phase Ⅲ，randomized，double-blind，placebo-controlled study（QUEST study）[J].Cardiovasc Drugs Ther，2011，25（Suppl 1）：S33-S45.

[15] Hori M.Tolvaptan for the treatment of hyponatremia and hypervolemia in patients with congestive heart failure[J].Future Cardiol，2013，9（2）：163-176.

（收稿日期：2015-06-05 本文编辑：李秋愿）