口腔种植术前锥形束CT影像评估上颌窦状况

王虎

口腔疾病研究国家重点实验室 华西口腔医院放射科（四川大学），成都 610041

在以前的种植术前评估中，曲面体层片扮演了重要的角色，但随着锥形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）的出现，其作用逐渐有被取代的趋势。一方面CBCT可以获得大数据，解决二维平面图像的不足；另一方面CBCT辐射剂量小，符合照射剂量的最低原则要求。牙种植绝对不是仅仅知道植入床的长宽高，还必须知道骨质的密度、骨质中的状况（如骨岛、骨结构不良等）、邻近结构的解剖变异及病理状况等可能对种植的影响[1]。种植术前CBCT的检查可以帮助了解上颌窦的情况，涉及到上颌窦的种植术应常规拍摄CBCT。

1 CBCT的基本概念

CBCT成像是利用锥形束的X线扫描所需要的范围（如6 cm×6 cm、10 cm×10 cm等），一次扫描后获得该范围内的所有数据，通过平板接收信号最后转换为图像，而不是采用螺旋CT分层扫描方式完成，所以不存在层厚的概念；其是通过象素点的大小来决定图像的清晰度。CBCT可以根据平板的大小分为大、中、小视野，理想的CBCT应该同时具有多个视野可供选择，以保证用最低的辐射剂量获得最有诊断价值的影像。

2 上颌牙种植中的CBCT术前评价

2.1 上颌窦的形状和大小

上颌窦在CBCT上应该是一个不规则形状的结构，一般情况下从矢状位上观察类似一个四方形，从外侧向内逐渐变大，中份内径最大；冠状位上前份不规则，中份最宽，还可以见到上颌窦在鼻腔的开口，后份呈类椭圆形，向后逐渐变小；水平位上下份为不规则形，中份为类三角形，向上逐渐为类圆形或者不规则形（图1～3）。上颌窦的范围一般为前磨牙到第三磨牙，但有些上颌窦可达到尖牙区域，有些尖牙牙根可以完全位于上颌窦内，甚至有些可以达到中切牙区域。上颌窦体积的大小根据患者性别、年龄等也可以不完全相同[2-3]。因此，在上颌种植术时，必须要根据影像上的结构做出正确判断。

图1 矢状位上颌窦不同层面的影像表现Fig 1 Different layer has different imaging on sagittal plane of maxillary sinus

2.2 上颌窦内的黏膜

种植手术中上颌窦内的黏膜是必须要考虑的因素，因为黏膜的厚度可以影响种植医生手术方法的确定，比如什么样的上颌窦黏膜厚度是比较好的适应证，超过什么样的厚度就不能进行手术或者是种植手术非适应证（图4）。一般情况下，上颌窦黏膜的厚度没有超过8 mm都可以视为适应证，但超过8 mm不能作为绝对的禁忌证，可以根据医生的经验来进行相应的处理。在临床中笔者发现，黏膜厚度与积液存在相关性，即当黏膜厚度较厚时可能会发生变性坏死，形成积液；当上颌窦积液经过治疗后，可以看见增厚的黏膜。上颌窦的黏膜可以发生钙化。

图2 冠状位上颌窦不同层面的影像表现Fig 2 Different layer has different imaging on coronal plane of maxillary sinus

图3 水平位上颌窦不同层面的影像表现Fig 3 Different layer has different imaging on axial plane of maxillary sinus

2.3 上颌窦的分隔

上颌窦分隔在种植手术中有一定的意义[4-5]。上颌窦的分隔可以有不同的方向，上颌窦的气腔化可能是上颌窦分隔形成的一个原因，由于上颌窦向牙槽骨方向膨胀形成上颌窦腔的扩大，周围的上颌窦壁就变成了分隔状改变。

上颌窦的气腔化会对种植术产生一定的影响，一种仅仅是上颌窦向下方向的扩大，没有任何黏膜的改变或者积液征象（图5）；还有一种是出现黏膜增厚或者积液。上颌窦气腔化有时会被误认为囊肿。

图4 上颌窦黏膜改变Fig 4 Changed mucosa of maxillary sinus

图5 上颌窦气腔化Fig 5 Enlargement of maxillary sinus

上颌窦分隔对于上颌窦外提升术具有一定的意义，当CBCT显示有明显的上颌窦分隔位于手术区域时，医生应该考虑是开1个窗口还是开2个窗口（图6）。

2.4 上颌窦的钙化

上颌窦内常常可以见到钙化的征象，钙化物的形状多样，有的是沿着增厚的黏膜形成细条状或者粗条状的钙化，有的是小团状钙化形状如埋伏的阻生牙，有的是在类似积液中形成弥散性钙化或者是大团状钙化，甚至整个积液内形成钙化等（图7）。上颌窦内的钙化对于种植术前的认识是非常重要的，临床医生应该了解这种影像的特征，以便准确地判断上颌窦情况，确定正确的手术方案。

图6 上颌窦分隔Fig 6 Septa of maxillary sinus

图7 上颌窦钙化Fig 7 Calci fi cation of maxillary sinus

2.5 上颌窦积液

牙根和上颌窦的关系有几种：1）远离上颌窦底；2）接近上颌窦底；3）正位于上颌窦底，有黏膜隔离；4）位于上颌窦内，裸露于上颌窦腔内。当牙齿出现炎症时，可以引起上颌窦黏膜增厚或者上颌窦积液。当发生上颌窦积液时，种植体的植入就必须考虑到上颌窦的状况，决定是否适合进行种植（图8）。当牙槽骨骨量能够容纳种植体时，可以不考虑上颌窦内的积液，也可以选择短种植体植入；但如果需要进行上颌窦内提升术时[6]，就必须认真考虑上颌窦积液会否影响种植体的生长与愈合。

2.6 上颌窦黏液囊肿（黏膜下囊肿）

上颌窦内常常可以发现大小不一、形状多样、位置不定、数目各异的呈半球状或者球状的软组织征象，可以独立存在，也可以发生于增厚的黏膜上，双侧上颌窦可以同时发生（图9）。当上颌窦黏液囊肿发生于上颌窦底部时，就可能对种植手术产生影响，牙槽骨高度不足需要做上颌窦提升术就可能将种植体的根部植入囊肿中，但是否会引起严重的后果还需要临床进一步的观察。对于较大的上颌窦黏液囊肿应该采取比较保守的态度。另外对于上颌窦内发生的其他囊性改变则必须注意区别，比如根尖囊肿、角化囊性瘤以及一些少见的良性肿瘤。

图8 上颌窦积液Fig 8 Effusion of maxillary sinus

图9 上颌窦黏液囊肿Fig 9 Mucocele of maxillary sinus

2.7 种植术后上颌窦的改变

种植术后当日上颌窦出现大量的积液征象，植入的骨粉呈弥散性分布，患者也可能有相应的临床症状，但经过数月以后，上颌窦积血全部消失（图10）。种植术前上颌窦很清晰，没有黏膜增厚或者积液、囊肿等征象，上颌窦提升术后复查则发现上颌窦出现了明显的上颌窦黏膜肥厚（图11），甚至种植体脱落。这种情况有可能是种植体周围炎导致了上颌窦黏膜的炎症，从而造成种植体松动脱落。

图10 种植术后上颌窦积液Fig 10 Maxillary sinus effusion after implant

图11 种植术后上颌窦黏膜增厚Fig 11 Maxillary sinus mucosal changed after implant

3 结束语

上颌牙种植不可避免地要考虑到上颌窦的存在，当骨量足够时，上颌窦的问题就不会成为种植中的重要影响因素；当骨量不足时，上颌窦就成为必须要注意和思考的一个解剖结构，怎么样避免上颌窦的穿通，选择什么样的手术方式等。

上颌窦的形状对种植手术有一定的影响。一般来说，上颌窦腔越大，其上颌窦内的黏膜越薄，再加上上颌窦气腔化的出现，牙槽骨会变得越来越薄。上颌窦的黏膜厚度影响到上颌窦提升术方法的选择，应该根据黏膜的改变来选择手术方法，以达到最好的种植效果。上颌窦内的钙化也会影响种植体植入的判断，其可以直接发生于上颌窦底，由于硬度非常高，做上颌窦提升术可能会有困难，同时由于钙化以后，其表面缺乏正常的黏膜，即便是可以钻穿钙化层，也可能没有黏膜而造成穿通；另外上颌窦钙化常常发生于黏膜层中，形状各异，位置不定，有的呈细条状，有的呈骨性团状影，容易误诊为良性肿瘤；还有的可以在上颌窦积液中形成钙化，表现形状不一，甚至完全钙化。上颌窦的积液从儿童时期就可以发现，最常见的征象是有明显的液平面，但是由于一些因素的影响，不一定会有标准的液平面出现。这几种改变可以是不同时期的改变并且可以相互转换，比如上颌窦黏膜增厚达到一定厚度，可以形成液体，上颌窦积液治疗后可以变成增厚的黏膜征象；也可能会慢慢地形成钙化改变。

上颌窦的种植术前评估是非常重要的[7-8]，临床上常常发现术前CBCT检查上颌窦很清晰，种植术后当日出现明显的积液征象，或者术后1～3个月出现黏膜增厚或者积液的征象，前者提示上颌窦感染可能性，后者提示上颌窦出血；所以术前和术后CBCT的检查都是非常必要的。

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