经尿道前列腺等离子体电切术治疗良性前列腺增生症的疗效

开赛尔·吐迪

摘要：目的： 探讨在县医院进行经尿道前列腺等离子体电切术治疗前列腺增生症并尿潴留的疗效及安全性。方法： 用经尿道前列腺等离子体汽化切除术（PKVP）治疗的97例前列腺增生症并尿潴留患者，三分区法切除前列腺增生体，观察术后前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、残余尿量（PRV）并进行统计学分析。结果：手术时间40至130分钟，平均手术时间为1.8小时（108min）。术后持续性膀胱冲洗2～4天，保留导尿管时间3～4天，术后住院时间7～10天，术中出血量100ml～200ml，近期并发症：因术中术后出血输血处理者3例，急性睾丸炎2例，无真性尿失禁，直肠损伤，无发生电切综合症。远期并发症：无尿道狭窄及膀胱颈部挛缩，再次尿潴留。结论： 经尿道前列腺等离子体汽化切除术是治疗引起膀胱尿潴留的前列腺增生症的较理相的治疗方法。

关键词：前列腺增生症、膀胱尿潴留、等离子体电切术

近年来，经尿道等离子体前列腺电切术（（transurethral re-section o# prostate， TURP）己成为治疗良性前列腺增生症（benign hyperplastic prostate， BPH）致中重度膀胱出口梗阻患者的常用术式，以其无手术切口、创伤小、恢复快、住院时间短的优点在我国好多的医院得到迅速推广。3年以来本院开展前列腺等离子体双极汽化切除术，进行总结归纳得出对TUVP术前准备、术中及术后并发症的防治体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组97例，年龄56岁到88岁，平均为69.2岁，主要症状为进行性排尿困难，尿频、突然发展为不能排尿、尿潴留。其中10例为第二次尿潴留，病程2年到25年，平均5.3年，前列腺II度到III度增生者4例，明显III度者50例，III度以上17例，前列腺重量25-133 g，平均36士14.2 g；中叶增生者28例，两侧叶增生者39例，三叶均增生者4例，前列腺部尿道延长3厘米以上者28例，20例有假性膀胱憩室，均有明显的膀胱小梁形成。双侧肾积水18例，合并膀胱结石9例，单侧睾丸鞘膜积液3例。国际前列腺症状评（intemational prostatisymptomscore，IPSS）23.1士5.2，生活质量评（qualityof life， QOL） 5.710.4分，45例有急性尿潴留，余下者残余尿量（RU）112.3土54.6 ml，所有病例均有手术指征。合并冠心病5例（无急性缺血），高血压病17例，慢性阻塞性肺病8例（无严重的呼吸功能衰竭），肺结核4例（无活动期），糖尿病3例，单侧腹股沟斜疝10例，双侧腹股股直疝2例，合并痔疮III级以下者5例。

1.2 诊断方法 1症状评分：用国际前列腺症状评分（I-PSS）法及生活质量评分（QOL）法对病情作出客观的评定。2体格检查：进行详细的体格检查，注意耻骨上有无充盈的膀胱，检查好球海绵体肌反射、提睾反射、腹壁反射、会阴部皮肤感觉，下肢的运动和感觉，初步了解神经功能有关的体征。3直肠指诊（DRE）：膀胱排尿后进行，了解前列腺大小、边界、有无硬结、肛门的括约肌的张力等。4实验室检查：包括尿液的常规检查、尿液的细菌学检查、肾功能检查。5PSA的检查。6B超检查：检查时需要膀胱充盈，可了解前列腺大小、残余尿的测定及膀胱的改变等。7前列腺CT检查：平扫可了解精囊三角的情况、前列腺大小、膀胱结石情况等。增强CT了解良性增生结节的密度。另外可了解肾积水、输尿管扩张情况、双肾功能情况。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 纠正可能影响手术及麻醉安全的并发症及合并症，如高血压、糖尿病、电解质紊乱、心律失常及心肺功能不全等，评估对手术及麻醉的耐受性，尤其是心肺功能。肾功能不全者留置尿管引流至肾功能好转，有感染者应用敏感抗生素控制感染。作心脏B超及肺功能检测，排除严重的心肺功能不全。有冠心病者用扩管药及活血药，并了解有无急性心肌缺血。有高血压者，术前控制血压150/90mmhg左右，肺结核病人常规抗痨15天，糖尿病病人血糖控制在8mml/L左右。慢性支气管炎病人吸氧前氧饱和度控制在93%以上。小的睾丸鞘膜积液，未作特殊处理。较大有睾丸鞘膜积液，有影响手术操作术前作翻转术或折叠术，腹外疝无发生嵌顿未作特殊处理，术前作手法复位，难复疝影响手术操作者，先手术治疗难复疝，3个月后再作前列腺手术。内痔给予留置导尿后，症状明显好转。

1.3.2 手术器械 本组用了F26号日本Olympus等离子体双极汽化前列腺切除镜一套，显像系统一套，Elleck冲洗器，三腔导尿管，膀胱穿刺针。术中等离子切除功率180w，电凝功率90～110w，灌注液选用0.9%氧化钠溶液，灌注压80cmH2O。

1.3.3 手术治疗方法 连续性硬膜外麻醉。坚持精阜远端的前列腺包膜以内的前列腺組织的切除，作到膀胱颈部切除得不太深，前列腺尖部切除的少，前列腺中区切除为主的方法，三分区法切除者30例，顶叶未切除者35例。合并膀胱结石者先切除前列腺，然后给予耻骨上切开膀胱取石术6例，并作膀胱造瘘术，先耻骨上切开膀胱取石术，然后切除前列腺者1例。前列腺切除的组织有25g～50g平均37g。

1.3.4 术后处理 术后用F20号三腔导尿管导尿，并牵引冲洗，均给予牵引16小时以下，2例持续性冲洗5天，余下的持续冲洗3天，术后6～8d拔除导尿管试尿。术后给予镇痛棒镇痛，常规检查血常规、肾功、离子，拔尿管前一天开始定时夹闭尿管，训练膀胱逼尿肌功能。尿道外口常规点滴氯霉素眼药水或庆大霉素。选用有效抗生素静脉点滴，预防泌尿系感染。

2 结果

无膀胱穿孔、前列腺包膜穿孔3例，无改开放手术。无发生电切综合征，术中输血2例。术后轻度肉眼血尿者22例，无大出血。尿频尿痛者7例，对症治疗后治愈。3例拔出导尿管后出现排尿困难，再次留置导尿7天，尿管拔出后排尿通畅。术后病理检查均为BPH。全部患者随访3个月，无膀胱颈挛缩；无尿道狭窄；无尿失禁及再次手术。术后IPSS、QOL、Qmax和PRV较术前明显改善。

3 讨论

本组部分患者因急性尿潴留保守治疗效果欠佳，膀胱逼尿肌损害及上尿路损害的情况下给予手术治疗，是手术接受的客观因素。目前认为经尿道前列腺汽化电切术仍是前列腺增生的金标准，TUVP较TURP在减少前列腺电切综合症上有着较好优势，并使手术时间进一步缩短，手术安全性进一步提高。随着手术操作的不断熟练，手术的适应症不断扩宽，从而使一些合并高血压、心肺功能较差等高危BPH患者得到有效治疗。

随着经尿道前列腺电汽化术的开展和普及，基层医院也相应地开展了此项手术方法，其安全性和有效性已得到广泛认可，做好术前准备是减少手术死亡率的有效措施。其中TURS是比较严重的一个并发症，其与前列腺包膜穿孔，冲洗液压力过高，手术时间过长均有关系。据作者的体会，TURS的发生主要还是与包膜穿孔而未发现继续行汽化切割有关系，TUVP是一种较新的手术，对其操作存在一个需要学习和熟练的过程。为了术中减少并发症的发生，进镜后要仔细观察前列腺增生情况。若中叶增生明显，影响操作及镜鞘循环水流，则先切除中叶，切除程度达镜鞘能自由移动不影响操作即可，因多数穿孔易发生于该部位，致灌洗液大量渗入后腹膜腔，引起TURSPq。我们认为预防的发生要做到：（l）首先要保证术中切割视野清晰，避免前列腺包膜穿孔；（2）术中止血彻底，一见出血立即予电凝止血，减少静脉开放的程度，避免吸收大量冲洗液；（3）尽A采用低压灌洗，一般50-cm H20，保证视野清楚即可；（4）尽量缩短切割时间，70-80 min内完成。对有心肺功能不全和年老高危患者应加强心电监护，嘱麻醉师密切观察患者情况，稍有异常立即停止切割手术。

尽管TUVP在切割时可形成1-3 mm凝固层，有效减少出血，但术中仍可因出血导致术野红染而影响切割。我们主张止血的同时，应加快冲洗，积极处理升高的血压。止血时，应避免盲目电灼，用镜鞘压迫腺体后缓慢后退，寻找出血点，注意电凝切割面不平整处渗血，电凝时避免过深导致包膜穿孔。

术后继发性出血是TUVP比较常见的并发症，其发生较TURS更常见，而便秘、过度活动是其诱因。故TUVP时尽可能完全切除增生的腺体，避免便秘、过度活动。轻度出血并肉眼血尿可给予药物治疗。病本组病例有1例因大出血而致急性尿漪留，再次入院经尿道里入汽化镜，用Ellick冲洗出血凝块，放置尿管而得到治愈。其余患者均放置尿管行持续膀胱冲洗即可，故对于出院的患者嘱术后1个月内保持大便通畅，忌辛辣食物，避免体力劳动。拔尿管后急迫性尿失禁发生率高，数天至数周内症状常可逐渐缓解，恢复正常排尿。极少数合并压力性尿失禁的患者，需配合做盆底肌肉收缩、括约肌功能锻炼或电刺激等，以利于恢复正常利尿。本组无发生真性尿失禁。真性尿失禁多见于初学者对前列腺尖部电切不熟悉，切割过深、损伤外括约肌引起门。本组病例出现的5例假性尿失禁病例经予理疗，锻炼提肛肌，口服增加尿道阻力药物，2个月后逐渐恢复。真性尿失禁1例阴茎夹协助尿控。本组病例出现的一例膀肤穿孔为膀脱憩室处穿孔，为大量冲洗液进入膀肤致膀肤内压过高使膀眯憩室处破裂，因此我们在做前列腺增生汽化切割术时，若有膀肮憩室，必须保持膀肤低压，随时注意排空膀胧。TUVP手术取截石位，小腿后部在支架上长时间受压，老年患者下肢与盆腔静脉易发生深静脉脉血栓（DVT）。冲洗液外渗有可能造成盆腔深静脉梗阻血栓形成，老年患者血液薪稠度高，加上术后卧床，是DVT形成的重要原因。术后血栓脱落引起肺栓塞虽然罕见，但是导致TUVP术后患者碎死的重要原因之一。DVT形成的预防措施包括：术中使用高统弹力长袜，术后多活动及按摩下肢，应用间歇式充气压力装置，尽早下床活动，避免使用止血药物。本组术后1d碎死病例为肺栓塞。

术后远期排尿困难可能是尿道狭窄或膀肤颈挛缩。尿道狭窄是TURP术后排尿困难的最常见原因。其发生率为2.2%-9.8%m。本組TUVP发生率为.3%。狭窄可发生于尿道的各个部位，最常见于尿道外口，也可见于舟状窝与阴茎尿道连接处、阴茎部尿道和球膜部尿道。尿道狭窄多发生于术后2-6周。远期出现排尿困难者，应进行尿道造影、尿道镜和尿动力学检查，必要时行尿道扩张或再次手术。本组尿道狭窄23例均与定期行尿道定期尿道扩张后症状缓解。TURP术后膀肤颈挛缩的发生率为0-.1%，膀胧颈挛缩的发生率明显高于开放手术患者。膀肤颈挛缩的发生多由膀胧颈部电切过深或内括约肌环状纤维组织切除较多，尿道戮膜愈合欠佳造成术后膀肤颈瘫痕挛缩。本组膀肤颈挛缩z例，发生率为0.2%，采用经尿道膀肤颈切开术后治愈。

①在基层医院无尿动力学指标情况下，经尿道前列腺等离子体汽化切除术（PKVP）术者，术前常规检查肛门指诊、提睾反射、腹壁反射、会阴部皮肤感觉，初步了解神经功能有关的体征。必要时作尿道膀胱镜检查，了解尿道括约肌开闭情况，前列腺增生的程度，后尿道梗阻可能性大小，下刀之前初步排除神经源性膀胱及前列腺癌引起的尿潴留。

②术前常规检查心肺功能，评估好对手术的耐受性，根据前列腺的大小、心肺功能，计划好手术持续时间，出血量，切除范围，减少术后并发症。术中及术后发生并发症，即时处理，不要延误最好的处理机会，观察好病情变化，必要时多科会诊处理，使患者安全度过手术危险期。术后用镇痛棒能减轻病人的痛苦，但影响腹部情况的观察。

③提高前列腺癌的认识，给病人交待好术后发现前列腺癌或不典型增生可能性及进一步治疗的可能性。

④前列腺增生症合并膀胱结石者，先切除前列腺，然后耻骨上切开膀胱取石术，比较好的选择。也可给予分期治疗。

参靠文献：

[1]：夏术阶主编，微创泌尿外科手术学，济南、山东科学技术出版社2006.7，148.150。

[2]：唐铁龙、崔曙、邓室忠等，PKRPB TVRP治疗良性前列腺增生症疗效比较，中华腔镜泌尿外科案表：电子版2009.3（6），511～515。

[3]：王亮、李黎明、崔 等，经尿道前列腺管离子双极电切术与普通电切术中失血是比较中华腔镜泌尿外科杂志：电子版2009.3.（1）：11～14。