EST出血的手术治疗

王保强等

摘要：目的：分析总结经内镜逆行胰胆管造影术（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）及内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（Endoscopic sphincterotomy，EST）术中、术后出血的保守、手术治疗方法。方法：回顾性分析350例ERCP及EST发生术中、术后出血8例临床资料，5例术中出血均行内镜下治疗，其中2例止血成功，3例中转手术，行经胆总管球囊压迫乳头止血成功。3例术后出血经内镜及保守治疗止血成功。结果：8例ERCP及EST术中及术后并发出血患者，全部止血成功。依据出血时间、出血速度，分别采用内镜下治疗、保守治疗，无效者采用经胆总管球囊压迫乳头止血的手术治疗方法，不切开十二指肠壁，达到了止血效果。结论：ERCP及EST术中术后出血，对经保守及内镜治疗无效的出血，行经胆总管球囊压迫乳头止血的手术方法，是一种有效的、创伤小的治疗措施。

关键词：ERCP；EST；出血；治疗；手术

经内镜逆行胰胆管造影术（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）及内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（Endoscopic sphincterotomy，EST）术中及术后并发出血，是治疗性ERCP常见的并发症之一【1】。出血原因受解剖因素、术者操作技术因素、病变因素、凝血机制因素等【2】影响。熟悉预防措施、熟练掌握各种止血方法，是ERCP医师必需具备的技术，以应对各种出血方式，减少出血并发症及后续可能发生的更严重情况。对经保守及内镜治疗无效的出血，经胆总管球囊压迫乳头止血手术方法，是一种有效的、创伤小的手术治疗措施。

1 资料与方法

1.1一般资料 总结从2007年1月至2014年12月我院及外院膽总管结石、胆管下段恶性梗阻350例行ERCP及EST的临床资料，术中术后并发出血8例，发生率2.28%，其中男5例，女3例，最小年龄52岁，最大年龄83岁。

1.2 术前准备

1.2.1患者准备 检查血常规、血型、肝肾功能、血淀粉酶、凝血功能、免疫四项。患者术前禁食水4-6小时。做碘过敏试验。

1.2.2术者准备？明确ERCP及EST适应症，充分了解患者病史，有无食道静脉曲张、幽门梗阻、凝血机制障碍，评估术中可能遇到的操作困难因素，术中及术后可能并发症、预防及处理措施，签知情同意书。

1.2.3术前常规药品准备 山莨菪碱针，去甲肾上腺素针，肾上腺素针。

1.2.4器械准备 电子十二指肠镜（日本OLYMPUS CV-180或JF-240），高频电源（德国ERBE 200S），ERCP各种治疗配件（美国COOK）。

1.3方法 ERCP及EST术常规操作程序：将十二指肠镜插入到十二指肠降部，找到十二指肠大乳头，行胆管插管，注入造影剂进行造影检查，了解胆总管结石及胆道低位梗阻情况。依病情进行乳头切开、球囊扩张、碎石取石、放置鼻胆管或支架。发生8例术中术后出血。术中出血5例，出血原因为切口方向偏移、反复网篮取石、大切口。其中2例经内镜下喷洒生理盐水去甲肾上腺素液、球囊压迫， 止血成功；3例内镜下治疗无效中转手术，手术方式为行胆总管切开，取净胆管下段结石，用球囊导管或Foley尿管经胆总管下端插入十二指肠，充盈球囊，持续牵拉压迫止血，时间30分钟，同时经另一管道冲洗十二指肠腔，观察出血情况，均止血成功。术后出血3例，术中均未见活动性出血，血色素分别降至62g/L，82g/L和85g/L，持续黑便超过24h，经静脉应用止血药物、输血，鼻胆管注入去甲肾上腺素盐水溶液（1：10000），2例出血停止，大便隐血阴性，1例再次行ERCP内镜下喷洒去甲肾上腺素液并行球囊压迫后，出血停止，大便隐血阴性。

2 结果

8例出血患者均止血成功，分别采用内科保守治疗、内镜下止血治疗、经胆总管球囊压迫乳头的手术治疗。

3 讨论

3.1 ERCP作为一种胆胰管疾病的重要诊疗方法，可引起一定相关并发症，出血是治疗性ERCP术中术后的并发症之一，发生率国外0.8%-2%，国内约1.71%【3】。解剖因素、技术操作因素、病变因素等均是并发出血的重要危险因素。EST并发出血的定义是【1】：（1）EST操作过程中发生无自限倾向的活动性出血，需采取止血措施；（2）EST术后数小时至数天出现持续或间歇性上消化道出血症状和（或）体征甚至失血性休克症状和（或）体征，经内镜检查确诊；（3）血红蛋白至少减少20g/L或需要输血治疗。符合上述（1）+（3）或（2）+（3）条件者可确诊。出血有术中即刻出血和术后延迟性出血。EST术中术后出血以内镜下及保守治疗为主，无效者需采用外科治疗【4】。

3.2 术中即刻出血，可见活动性出血，包括持续性渗血、小动脉出血。依据出血情况做出不同的处理，包括：局部喷洒或注射1：10000肾上腺素盐水溶液收缩血管止血、气囊压迫，针状刀电凝止血【5】、局部热探头、氩离子凝固术、金属止血夹、放置覆膜支架止血【6】，对于内镜下不能止血时，可采用DSA介入动脉栓塞止血和手术止血【2，7-9】。如果肠腔内充满积血，无法明确出血点，可行介入止血或者手术止血【10】。

本组5例术中即刻出血，即刻进行内镜下治疗，局部喷洒肾上腺素盐水收缩血管止血，球囊加压止血，2例止血成功，3例中转手术，均行经胆总管球囊压迫乳头止血手术，进行胆总管探查，取净胆总管下段结石，将气囊导管经胆总管下端插入十二指肠，球囊注水后反向牵拉球囊进行压迫，同时冲洗十二指肠腔导管，观察出血情况，压迫时间30分钟，均成功有效止血。彻底处理胆总管结石，留置T管。其中1例采用Foley尿管，2例采用ERCP取石球囊导管。术后无再发出血。对于大切口出血，内镜下球囊压迫有造成切口进一步撕裂扩大甚至十二指肠穿孔、加重出血可能，将导致更为严重并发症。本组采取经胆总管球囊压迫乳头止血手术治疗更为稳妥，即处理出血，又治疗胆总管结石，更大优点是不切开十二指肠壁，减少术后严重并发症的发生。文献报道行十二指肠降部肠壁切开，直视下缝合出血部位，损伤大，术后易出现严重并发症【1】。本组经胆总管球囊压迫乳头手术止血方法未见报道。

3.3 术后迟发性出血，为发生于EST术后数小时、数天、甚至数周的出血【4，11-12】。表现为黑便、血色素持续性下降、低血压状态、脉搏增快。血色素较术前下降20g/L以上，需内镜下或其它方法止血【13】。本组3例术后出血均发生于ERCP术后1-3天，给予静脉应用止血药物、输血治疗、经鼻胆管注入去甲肾上腺素盐水。2例出血停止，1例再行ERCP球囊压迫止血成功。

ERCP、EST术中术后出血是常见并发症之一，预防或减少出血应贯穿于术前术中术后，降低并发出血的发生率。减少诊断性ERCP，避免不必要的ERCP相关操作【14】。出血除与操作技术熟练程度有关外，术前要全面评估患者情况，仔细询问病史，了解胆管结石数量、大小，胆管扩张情况，改善全身情况、纠正凝血机制障碍。熟悉各种止血方式的应用，依据出血情况做出正确判断、果断处理，能有效降低出血发生率。本组经胆总管球囊压迫乳头手术止血方法，对内镜及保守治疗无效的出血，虽创伤小、效果确切，但因病例数较少，有待以后工作中进一步总结及改进。

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