细菌性肝脓肿临床治疗对策

张丽葳等

摘要：目的：通过经皮引流联合抗菌药物为主的方法，提高细菌性肝脓肿治疗效果。方法：回顾性分析1998年6月至2014年6月上海市第七人民医院急诊医学科诊治的细菌性肝脓肿病例的临床资料。结果：91.2%的病例经B超检查确诊。有明确脓腔的脓肿行经皮置管引流或穿刺吸脓共17例；多发性脓肿或未液化的18例脓肿，给以单纯抗菌药物及支持治疗；手术治疗6例，1例为肝脓肿破溃化脓性腹膜炎，3例为胆源性肝脓肿需急诊处理胆道病变，1例经皮引流后抗菌后持续发热再行治疗手术。结论：B超用于诊断及经皮引流治疗后疗效

监测，抗菌药物在细菌学结果的指导下的应用，使肝脓肿的预后已大为改善。

关键词：肝脓肿，糖尿病，肺炎克雷伯杆菌

细菌性肝脓肿（pyogenic liver abscess， PLA）是一种临床较常见的严重继发性感染性疾病，死亡率可高达80%-100%[1]。近些年来，随着B超及介入治疗的发展，本病的诊断与治疗均有了明显改善[2]，病死率已下降到近年来的0-15%[3]。然而随着致病菌的变化及耐药细菌不断产生，又让我们面临新的课题。如怎样制定药物、介入或者手术方案以及如何进行方案的调整，何时停止抗菌素治疗。本研究对上海市第七人民医院自1998年6月至2014年6月期间治疗的肝脓肿患者的临床资料进行回顾性分析，对肝脓肿的发病病因、病原学、抗菌药物使用，介入和手术治疗策略以及近年来的临床表现进行总结。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集上海市第七人民医院16年来住院治疗的42例肝脓肿患者的临床资料，其中男31例，女11例；年龄19-82岁，平均年龄59岁；住院12-87天，平均住院时间31天。其中肝脏单发脓肿34例（占80.9%），多发脓肿8例（占19.1%）。所有患者均经B超或CT检查，91%的病例有细菌培养检查，符合细菌性肝脓肿诊断标准[4]。

1.2 研究项目 回顾性分析患者基础疾病、临床症状体征、病原学特点、抗菌药物种类及疗程、B超引导下穿刺治疗效果、住院时间及预后。

1.3 评定标准 疗效评定参照文献[5]的标准：①治愈：症状、体征消失，血白细胞恢复正常，脓肿完全吸收；②好转：症状、体征好转，血白细胞明显降低或恢复正常，B超或CT提示脓肿缩小，呈吸收期改变；③无效：症状、体征无好转，脓肿大小无改变或进一步扩大；④死亡：临床生命体征消失。

2 结果

2.1 基础疾病：糖尿病26例（61.90%），其他分别为为胆囊炎3例（7.14%），胆结石7例（16.67%），肝癌2例（4.76%），乙型肝炎3例（7.14%）。

2.2 症状体征：大多以发热、肝区疼痛为主要临床表现，其中发热33例（78.57%）；肝区叩痛32例（78.19%）；并发胸浆膜腔积液腔积液28例（48.28%），其中1例为大量胸腔积液；心包积液1例（2.38%）；腹腔积液2例（4.76%）；肝周积液2例（4.76%）；盆腔积液2例（4.76%）。

2.3 病原学分析：42例经影像学（单次或者多次B超，上腹部CT）检查初步诊断后，38例住院后进行了血培养，4例患者住院主要诊断为其他疾病，未马上抽血培养。首次或抗菌治疗脓肿液化成熟后经肝穿刺引流脓液培养31例，痰培养10例，胸腔积液培养1例。42例患者中肝脓肿细菌培养阴性者10例；肝脓肿细菌培养单纯感染者26例，其中肺炎克雷伯杆菌19例，大肠埃希菌5例，鲍曼不动杆菌及葡萄球菌各1例；肝脓肿内混合感染者6例，其中肺炎克雷伯杆菌4例，大肠埃希菌2例，铜绿假单胞菌、B族溶血链球菌、阴沟肠杆菌、屎肠球菌各1例；药物敏感性试验结果显示大部分菌株为超广谱B-内酰胺酶（ESBL）阴性，对亚胺培南、西司他丁、阿米卡星、哌拉西林、他唑巴坦、阿莫西林、舒巴坦钠等敏感。仅2例为ESBL阳性菌株，对哌拉西林、阿米卡星、亚胺培南、西司他丁等抗生素中介，对三代头孢、喹诺酮、氨基糖苷类均耐药。

2.4 抗菌药物的应用：影像学诊断后即予经验性二联或三联抗菌药物治疗，根据药敏试验结果选择敏感抗生素。最常见的抗菌药物联用方案为三代头孢类联合甲硝唑，疗程9-66天。

3 讨论

3.1 基础疾病中肝胆疾病作为肝脓肿的发病危险因素之一，在本组肝胆疾病者占总发病人数的35.71%；然而本研究中61.90%患者合并糖尿病，比例明显高于肝胆疾病，故肝脓肿最主要的基础病因及危险因素可能为糖尿病。我国近十年来糖尿病发病率逐年上升有关，据统计从1979年的0.67%升至2013年的11.6%，根据国际最新临床诊断标准，我国18岁及以上成人样本中糖尿病估测患病约1.139亿人，肝脓肿致病原因由十年前的肝胆疾病转变成2型糖尿病。研究显示糖尿病患者患PLA的风险是正常非糖尿病人群的3.6-11倍。究其原因大致为：？糖尿病患者自身免疫功能降低，长期血糖升高导致血浆渗透压升高，白细胞的吞噬能力、黏附、趋化均被抑制，病菌随血液由肝动脉播散至肝脏导致感染。血糖高的微环境是细菌良好的培养基，细菌可在短时间内大量繁殖。故糖尿病患者的肝脓肿不易控制，对抗生素的治疗反应差。葡萄糖降解率减少，白细胞功能受抑制，杀菌活性减弱，极易出现难以控制的细菌感染，病原菌经血液由肝动脉播散至肝脏。？糖尿病患者易继发血管病变，其导致的局部血液循环障碍，阻碍了血液将药物有效携带至感染部位，同时又降低了白细胞依賴氧的杀菌能力，两者均利于细菌进一步生长。

3.2 肝脓肿患者临床表现以寒战高热、肝大和肝区疼痛、压痛为主，体温常可达39-40℃，弛张热为主要表现，伴有恶心、呕吐、食欲不振、大量出汗和周身乏力。最常见并发症为胸腔积液，本组28例胸腔积液中有18例行胸腔积液穿刺引流。引流液均为炎性渗出液，可能由于肝脏与肺的解剖邻近关系，肝脏炎症刺激胸膜导致炎症渗出物增加；也可能由于肝脓肿导致的肝脏结构变化及肝脏功能异常，肝门静脉压力增高、淋巴回流受阻、白蛋白合成减少等原因引起。本研究发现既往有糖尿病史患者大多有发热症状，但其它临床表现均不明显，其原因可能与糖尿病引起的神经病变和痛觉减退有关系。因此合并糖尿病患者出现发热时，即使没有典型临床表现，也应及时行腹部B超或CT等影像学检查，以即使明确诊断。

3.3 肝脓肿致病菌多为革兰阴性菌，本组病原学培养的阳性结果以肺炎克雷伯杆菌为主，占肝脓肿单纯感染类的73.08%（19/26），混合感染的6例中有4例也培养出肺炎克雷伯杆菌，占比为66.67%（4/6）。本组同时发现肝脓肿合并脾脓肿6例，眼、肾、脑小脓肿各一例。说明脓毒症引起血行细菌传播，也符合肺炎克雷伯菌容易形成脓肿的特性。本组培养出的肺炎克雷伯杆菌多数为ESBL阴性，药敏试验显示其对临床常用的三代头孢菌素类、氨基糖苷类及喹诺酮类敏感。抗生素的实际使用效果也较令人满意，治愈及好转出院的病人占92.85%（39/42）。此次与既往研究认为大肠埃希菌为主的结果不同的是肺炎克雷伯杆菌感染的例数明显高于大肠埃希菌；台湾的 Yi-Tsung Lin 等人研究发现，近期 30 天内使用氨比西林和阿莫西林增加发生肺炎克雷伯菌肝脓肿的风险。在北美和欧洲由肺炎克雷伯杆菌导致的肝脓肿越来越受到重视。最新的病理研究显示肺炎克雷伯杆菌的致病性与黏膜黏性相关基因（MagA）有着密切的联系，该基因可以减弱吞噬细胞对肺炎克雷伯杆菌的杀伤作用[18]。因此临床上应当警惕抗生素的滥用带来的地区内预期之外疾病例如肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿的发生。在治疗上有学者认为厄他培南可以作为细菌性肝脓肿的首选抗生素。其对常规致病菌的药物敏感性高于三代头孢等抗生素，抗菌谱覆盖厌氧菌。即使不联合其他抗生素，也可以有效地清除细菌。其有效性还有待于进一步验证。

3.4 目前细菌性肝脓肿的一线治疗方案已经由传统的开腹脓肿切开引流代替为经皮肝穿刺介入治疗。研究[20]显示经皮肝穿刺介入治疗细菌性肝脓肿具有创伤性小、并发症少等优点。在多发性肝脓肿病人中，介入治疗的成功率高达90%[21]。本研究抗菌药物联合B超引导下肝脏穿刺引流者平均住院时间26 天，相对于单纯使用抗生素治疗患者的平均住院时间42天，住院时间明显减少，在临床上取得了满意的治疗效果。

4 结论

本研究结果显示，细菌性肝脓肿是临床经过不典型容易误诊成其他疾病的感染性疾病。近年来由于糖尿病发病率的升高，致病菌已由肺炎克雷伯杆菌代替胆源性感染的常见致病菌大肠埃希菌，成为主要的致病菌。因此对于既往有糖尿病史的细菌性肝脓肿患者，血糖控制变得尤为重要。抗生素应用以静脉联合β-内酰胺酶抗生素及甲硝唑为主，遵循足量、及时的原则。对巨大的、液化良好的脓肿采取B超引导下的脓液引流加抗生素联合治疗取得了良好的疗效。复发和耐药的病例在本研究中只分别占到2.38%。对于急性胆道病变或复发的厚壁脓肿手术治疗仍然是最为主要的治疗手段。

参考文獻：

[1]Wung KP. Percutaneous drainage of pyogenic liver abscesses[J]. World J Surg， 1990，14（4）：492-497.

[2]Carrillo Esper R. Liver abscess syndrome with lung involvement secondary to hypermucoviscosity Klebsiella pneumoniae[J]. Gac Med Mex， 2013 Jan-Feb；149（1）：102-7.

[3]杨甲梅. 肝脓肿的诊治进展[J]. 中国实用外科杂志，2003，11：58-59.

[4]陈洪亮， 葛薇. 肝脓肿的诊断与治疗体会[J]. 中国医药指南，2010，15：72-73.

[5]钱军， 姜明， 吴显清. 超声引导下穿刺置管引流治疗细菌性肝脓肿[J]. 浙江临床医学，2014，16（6）：905-907.