老年性急性上消化道穿孔22例临床诊断和手术体会

翟海荣

摘要：目的：探讨对老年性急性上消化道穿孔的临床诊断和手术体会。 方法：对近几年来22例老年性急性上消化道穿孔的手术资料进行回顾性分析和讨论。 结果：胃溃疡穿孔7例，十二指肠球部溃疡穿孔11例，胃癌穿孔4例；行单纯穿孔修补术16例，胃部分切除术1例、胃大部分切除术4例、胃癌根治术1例；所有患者均安全度过围手术期，无再穿孔、大出血、腹腔残余感染等并发症。 结论：对于老年性急性上消化道穿孔患者，要早期明确断，把握好手术时机，选择合理的手术方式，常会收到理想的治疗效果。

关键词：老年性，急性上消化道穿孔，诊断；手术；体会

急性上消化道穿孔是普外科常见的急腹症之一，最多的是胃十二指肠溃疡穿孔和胃癌性穿孔，进展迅速、病情严重，常需急诊手术治疗。随着我国逐步进入老年化社会，老年性急性上消化道穿孔的发生率越来越高，其病因复杂、诊断困难、合并症多、处理棘手、疗效欠佳。现全选我院自2011年1月～2014年6月间手术治疗的老年性急性上消化道穿孔22例患者，对其临床病历资料进行回顾性分析和讨论，并报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 本组中22例均为经手术和病理检查确诊的病例，其中男15例，女7例；年龄61～84y，平均72.4y；从发病到手术的时间为4.5～32h，平均9.5h；手术时间0.6～2.1h，平均1.15h；住院12～24d，平均住院15.7d。

1.2临床资料 所有患者均有不同程度的上腹部疼痛史，其中18例较剧烈；发热11例，恶心呕吐12例；有明确的上消化道溃疡病史13例，贫血、消瘦2例；腹膜刺激征20例，腹腔穿刺阳性9例；X线膈下游离气体15例，B超显示腹腔积液积气8例。合并有高血压、冠心病、慢支肺气肿、糖尿病、前列腺增生症等慢性疾病13例。

1.3手术情况 入院后积极抗感染、抗休克治疗，尽快完善各项术前准备。根据患者的病情和具体情况，选用连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉。溃疡直径大于2.0cm，疑似恶性溃疡穿孔者，取组织行术中冰冻快速切片，病理报告为恶性者，根据患者病情，征得患者家属同意，行胃癌根治术或胃部分切除术。胃十二指肠良性溃疡穿孔的病人，予以单纯穿孔修补术，清除腹腔污染物，放置引流。术后继续给予禁食补液、持续胃肠减压、抗感染、维持水电解质平衡、对症支持等综合治疗。

2 结果

所有患者均手术顺利，安全度过围手术期。其中胃溃疡穿孔7例，十二指肠球部溃疡穿孔11例，胃癌穿孔4例；行单纯穿孔修补术16例，胃部分切除术1例、胃大部分切除术4例、胃癌根治术1例（见表1）。无术中副损伤，无再穿孔、吻合口瘘、大出血、腹腔残余感染等严重并发症；有2例切口脂肪液化，经处理后治愈。病理结果为中分化腺癌2例，粘液性腺癌1例。

3 讨论

3.1 疾病特点 老年性消化道疾病的患者，各种感觉器官的灵敏度处于衰退的状态，尤其是患有糖尿病的老年患者，对疾病反应较慢，表述不清【1】。老年人常因应激能力减低，对痛觉敏感度下降；腹壁肌肉萎缩松弛，临床症状和体征不显著；机体抵抗力较差，一旦发生穿孔，病情进展很快，容易出现腹腔内严重感染和休克；合并的慢性疾病较多，病史叙述不清，容易掩盖病情导致误诊。因此，老年性急性上消化道穿孔的病因复杂、进展迅速，往往预后不佳，在确诊和手术时机的选择等方面很棘手，给临床诊治工作带来重重困难。

3.2早期诊断 对于典型的有上消化道溃疡病史、突发上腹部剧痛、板状腹，结合X线检查结果，作出诊断一般不难。老年人发生穿孔的临床症状并不典型，特别是病情严重时不一定出现典型的腹膜炎体征，外周血象不一定升高，给临床诊断带来一定的困难【2】。应详细询问病史，理清病史特点；细致入微的体格检查，避免遗漏重要的阳性体征。了解腹痛的部位、性质、程度、演变等情况，合理充分利用各种辅助检查手段，特别是腹部立位片和腹部透视动态观察相结合；可多次性不同部位的诊断性腹腔穿刺，必要时行腹腔灌洗细胞学检查；胃管内充气或注入造影剂，出现气腹征或造影剂外漏，可提高诊断率。

3.3 手术时机 由于老年性人的胃壁弹性较差，肌肉力量不强，再生和愈合能力较弱，一旦发生急性上消化道穿孔，一般不能闭合，进展迅速，易形成严重的腹腔内感染和休克，危及生命；而癌性穿孔更不能闭合自愈，往往后果比较严重。因此，老年性急性上消化道穿孔并发症多，治疗难度大，风险因素多，一旦确诊，只要条件允许，应积极手术治疗【3】。不能因为患者高龄、病情严重、合并症较多、诊断不是绝对明确、患者或其家属信心不足等原因，就一味持保守态度，往往会错失最佳的手术时机，导致不良后果。病情较重者先采用全身综合治疗和严密监察生命體征，包括补液恢复有效血容量，足量有效的联用抗生素，维持水、电解质、酸碱平衡等，密切观察病人的神志、血压和尿量，病情一旦好转和稳定，应立即手术治疗。

3.4 手术方式 老年性急性上消化道穿孔患者的手术应以力求简单快捷、安全有效为原则，术中根据患者的体质和耐受力、腹腔污染状况、溃疡穿孔的性质、医院的设备条件和人员技术水平等，综合决定手术方式。对穿孔时间较久、腹腔内污染较重、患者全身情况不佳的良性溃疡穿孔，建议直接行单纯穿孔修补术，清除腹腔内污染物后反复冲洗，放置有效的引流；术后行正规的抗溃疡和根治幽门螺杆菌治疗，往往都能够治愈溃疡。对于全身情况较好、腹内污染不严重、尚能切除肿瘤病灶的癌性穿孔，可行胃癌根治术或胃大部切除术；但在手术时间、手术创伤、术后并发症和远期并发症等方面的问题较多【4】。对于全身情况不佳、腹内污染较严重、预后不佳的患者，行单纯穿孔修补术以挽救生命。

综上所述，对于老年性急性上消化道穿孔患者，要掌握疾病特点和规律，早期明确诊断，把握好手术时机，选择合理的手术方式，给予全身和抗溃疡综合治疗，常会收到理想的治疗效果。

参考文献：

[1]陈健.老年患者上消化道穿孔诊治体会[J] .中国现代手术学杂志，2011，15（1）： 21-22.

[2]杨海健.老年上消化道穿孔的临床特点与外科治疗[J] .吉林医学，2010，31（30）： 5355-5356.

[3]郝永平，樊俊平.老年上消化道穿孔的临床特点和治疗体会[J] .基层医学论坛，2012，16（2）： 169-170.

[4]衡中华，刘国庆.急性上消化道穿孔42例临床诊治体会[J] .中国社区医师，2012，13（4）： 81.