关于急性硬膜下血肿快速消散的体会

许志华

摘要：目的：探讨急性硬膜下血肿快速消散的临床体会。方法：对23例快速消散的急性硬膜下血肿的临床资料进行回顾性分析。结果：23例中，6例于次日（24h）复查CT示血肿消失，17例72h后复查CT提示血肿消散，中线结构恢复，2周后康复出院。结论：急性硬膜下血肿快速消散的预后较好，动态头颅CT检查对本病的诊断及治疗具有很重要的价值。

关键词： 急性硬膜下血肿 快速消散 非手术治疗

急性硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发损害，占外伤性颅内血肿的40%左右，由于病情较危重，死亡率高达50%～80%1。早期行颅脑动态CT检查就可以发现部分急性硬膜下血肿有自行快速消散的现象。国内2000年娄晓辉等2报道了3例急性硬膜下血肿快速自然消退 。2008年9月～2012年9月本院共发现急性硬膜下血肿快速消散23例，現报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男13例，女10例；年龄10～75岁，平均年龄50岁。致伤原因：车祸伤14例，跌伤6例，打击伤2例，坠落伤1例。入院时GCS评分：13～15分16例，9～12分7例。伤后至就诊时间均< 3 h。所有患者均有不同程度的头痛、呕吐。13例有短暂昏迷史，昏迷时间10～30分钟不等，其余10例伤后未出现昏迷。入院时患者均生命体征平稳，神经系统症状轻。所有病例均于伤后3h内查头颅CT，发现均有硬膜下血肿，出血量大多在10～40ml。血肿位于额颞或颞顶区域。伴脑挫裂伤11例，患者年龄较大者（ > 60岁） 存在不同程度脑萎缩4例。伴血肿侧线形骨折5例，伴前颅底骨折4例，伴脑脊液耳漏3例。17例CT示环池清楚，6例环池轻度受压。

1.2 治疗方法与结果 所有病例入院后予以渗透性脱水剂、止血剂、胃黏膜保护剂、防治感染及吸氧等对症处理，嘱绝对卧床休息，严密注意患者意识、瞳孔及生命体征变化，动态复查头颅CT，并且做好手术准备。23例中，3例在12小时内、6例于24小时复查头颅CT示血肿消失，14例72小时后消散。所有病例复查CT示血肿消散或者缩小的同时，中线结构移位情况明显改善，环池清楚。患者平均住院14天，出院时无神经系统功能障碍。

2 典型病例

患者男性，65岁，车祸致头部外伤后头痛三小时，有短暂昏迷史，入院时查体：嗜睡，呼之能应，刺痛能定位，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，四肢肌力正常。入院查CT示左额颞急性硬膜下血肿，血肿厚1.5cm，中线稍右移，环池尚清（图A）。向患者家属交待病情后，予以保守治疗，给予脱水、止血及营养脑神经等对症治疗，吸氧并监测生命体征。伤后6 小时复查 CT ，发现硬膜下血肿明显缩小，继续对症治疗。72小时后复查头颅CT见硬膜下血肿基本完全消失，中线居中（图B）。住院11天后痊愈出院，无神经系统功能障碍。

3 讨论

急性硬膜下血肿占颅内血肿40%左右，由于病情危重， 死亡率极高。开颅血肿清除术是急性硬膜下血肿的主要治疗方法，能明显降低急性硬膜下血肿的病死率3。但随着CT的应用、发展和普及，采用CT动态观察颅内血肿的变化，使部分急性硬膜下血肿患者在严密监护下的非手术治疗取得成功，且恢复良好。

关于急性硬膜下血肿快速自然消散的机制有学者提出以下几个可能： （1） 由于急性脑肿胀和颅内高压使积血在硬膜下重新分布45。急性硬膜下血肿在脑压的作用下重新分布于整个硬膜下腔，形成很薄的薄层，以致因 CT 分辨率达不到辨别要求而造成完全吸收的假象。本组患者入院时CT扫描显示脑挫裂伤11例，5例脑肿胀。（2）因蛛网膜破裂后血肿被脑脊液冲洗进入蛛网膜下腔或在硬膜下流动分散6。本组资料显示：10例患者血肿缩小或消散的同时，蛛网膜下腔积血明显增加，均支持这一观点。（ 3） 如若血肿部位有颅骨骨折，伴有硬脑膜破裂，血肿通过硬膜破口和骨折裂缝被推挤到颅骨板障或头皮软组织下，快速吸收或形成头皮血肿。本组23例中，伴血肿侧线形骨折4例 ，伴前颅底骨折2例（4）脑萎缩也是硬膜下血肿快速消散的有利因素。本组中有4例患者存在不同程度的脑萎缩。

本组资料显示，早期快速自然消散的硬膜下血肿有以下特点：（1） 多见于轻型颅脑损伤，GCS 评分均大于9 分； （2） 血肿多位于侧裂附近的额颞或颞顶部，血肿伴有低密度脑脊液成分；（3）CT检查发现血肿量不大，多在10ml～40ml，中线移位不超过10mm；（ 4） 年龄小者多有脑挫裂伤、脑肿胀和颅内压增高，年龄大者多有脑萎缩；（5） 观察中患者病情是朝好的方向发展；（6） 动态复查头颅CT是观察血肿消散吸收的最好方法。

总之，我们认为快速自然消散的急性硬膜下血肿其实并不是血肿的吸收，而是颅内血肿的重新分布和稀释扩散，两种机制共同导致血肿快速消散。血肿的分散部位包括蛛网膜下腔、硬膜下腔甚至颅外。急性硬膜下血肿在伤后 6～72 h 内变化最为明显，多数血肿可增大，而少数血肿可自然快速消散。因此伤后需严密观察患者神志瞳孔及生命体征变化，动态复查头颅CT尤为重要，若发现硬膜下血肿出现减少或消散，就可采取保守治疗，避免手术创伤。一旦病情无好转，血肿有增加者，还是建议手术治疗。

参考文献：

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