分级诊疗在新农合工作中的应用

陶新蓉

摘要：目的： 发挥新农合补偿政策的作用，开展分级诊疗工作。方法：以我县实施分级诊疗试点工作为样本，通过实施前和实施后一、二、三级医疗机构住院人次分流、住院医疗费用、住院天数、住院补偿的数据比较，分析现阶段实施分级诊疗的对策。结果：通过开展分级诊疗，住院患者医疗费用和住院天数明显下降。结论：通过实施分级诊疗破解群众“看病难，看病贵”问题，合理利用现有医疗卫生资源。

关键词：分级诊疗；新农合；应用

从2014年4月份开始在我县全面实施了分级诊疗试点工作，通过试点一、二级医疗机构的住院人数较前增加，三级医疗机构住院人数有所下降。患者的医疗费用明显下降。

1.方法

1.1确定的分级诊疗病种。县级医院中二级医疗机构执行100种，乡镇卫生院中一级卫生院（社区卫生服务中心）执行50种。

1.2确定各病种费用定额标准。认真测算各个病种近三年住院费用，并参考省、市限额费用标准，確定各个病种的费用限额标准。

1.3新农合补偿标准。对于第一诊断符合试点病种者，县、乡医疗机构一律纳入分级诊疗试点病种管理，新农合在费用限额标准内实行定额补助，县级按费用限额标准70%的比例定额补助，乡级按费用限额标准80%的比例定额补助。

1.4实现分级诊疗、逐级转诊和双向转诊制度。规定新农合参合患者需住院或转院，除非特殊急、危、重症病人，一般患者必须从乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构看起；一级医院确认看不了的，经审批盖章后开具转诊单转往二级医院；二级医院看不了的，再走一系列程序，才能转入三级医院。未办理转诊转院审批手续，私自越级到市级或市级以上医疗机构住院治疗的，2014年按照该病种在转出医疗机构定额标准的50%报销，2015年按照20%的比例报销，2016年不予报销。

1.5控制医疗机构医疗费用。对确定的分级诊疗病种医疗机构要严格按照临床路径进行管理，明确诊疗护理操作规程标准，制定各病种诊断、治疗、平均住院日、次均费用等质量控制指标。分级诊疗病种实际住院费用若未达到限额标准，新农合按照定额标准补偿；实际住院费用若超出定额标准，超出部分全部由定点医疗机构自行承担，新农合按照定额标准补偿，参合患者按照定额标准交纳自付部分费用。定点医疗机构不得使用分解收费等方式向患者收取额外费用，增加患者负担。

2.结果

3.讨论

3.1取得成效

通过试点，住院人次一、二级医疗机构分别上升了4.07%和2.05%左右，三级医院下降了5.72%。住院患者医疗费用和住院天数明显下降。住院补偿支出一、二级医疗机构分别上升了4.03和2.11%左右，三级医院平下降了6.12%。利用新农合补偿政策的监督和指导作用，将大多数病人留在基层，住院病人三级医院就医比例控制在13%以内，一、二级医疗机构就医比例达到87%以上，实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重再转诊”的目标，促进病人合理分流，使分级诊疗工作在基层有效开展。此项工作对破解群众“看病难，看病贵”问题，合理利用现有医疗卫生资源起到了积极的推动作用。

3.2现阶段实施分级诊疗的对策

3.2.1转变观念、转换思维，提高患者、医务人员、医院管理者对分级诊疗的认识。

要向群众广泛宣传各级医院的功能定位、服务内容、服务项目、诊疗病种、专科开展情况、医改政策、双向转诊制度、报销制度等相关知识，改变传统“患者选择医生”的模式，在政策层面引导群众分级就医，各级医院要设立分级诊疗科逐级转诊分流（急诊除外），每个患者就诊就必须先由社区卫生服务中心或基层卫生院开始，上级医院凭下级医院转诊证明，开通绿色通道，收住入院。

3.2.2要加强基层医疗技术力量的培养，加大基层医疗机构的投入。

要建立完善县（区）、乡（社区）两级床位及人员配置标准，按照卫生部有关规定，确定基层医院的床位和人员配备标准，按编招人，鼓励医学院校的毕业生到基层、到农村工作。省市级医院有指导、培养基层卫生人才的义务，要主动接受基层医院人才的进修培训，把对定点扶持医院人才培养成效纳入省市医院绩效考核指标。要建立基层医院人才与省市医院人才轮转培训机制，缩小基层人才与省市人才的水平差距。

.2.3转变工作机制，建立适合各地实际的分级诊疗制度。

要由政府卫生行政部门牵头制定分级诊疗工作指导意见、实施办法以及考核、评估的方法。根据分级诊疗工作的指导意见和实施方案，定期对各级医院的分级诊疗工作开展督查，及时发现问题并进行整改，确保各级医院诊治病种分流合理、就诊有序，合理利用有限的医疗资源。

分级诊疗制度是医改全新的理念，是实现医疗资源合理利用的有效方法，没有固定的模式，也是一个长期的过程，不能一蹴而就，只能根据各地的实际情况，积极探索，采取不同的方式、方法，因地制宜地开展工作。

参考文献：

《甘肃省新农合部分住院病种分级诊疗试点工作实施方案（试行）》.甘肃省卫计委.2014.12