妊娠期脂类代谢变化及相关并发症合并症

韦江亭　唐卉

随着生活水平的提高，肥胖的人群越来越多，特别是妊娠期的女性，肥胖占到了很大的比例，并且由于妊娠对于女性来说属于特殊生理阶段，为了适应胎儿生长需要以及这一时期女性激素水平的变化，就会使得血脂类会有水平会发生相应的变化，有研究表明血脂的改变也与一些妊娠并发症有一定关联[1]。

1. 妊娠期血脂代谢的特点

血脂的主要组成包括：胆固醇TC、三酰甘油TG和胆固醇酯、各类磷脂及游离脂肪酸等。血脂以脂蛋白形式存在于血液中，脂蛋白分为高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）、乳糜微粒（CM）。在妊娠期血脂主要表现为升高状态，在妊娠期的早期即9-13周左右开始逐步升高，在妊娠31-36周左右达到峰值直到分娩，于分娩后下降，产后4-6周降至正常水平[2]。

妊娠期女性血脂变化主要由于一、妊娠女性体内雌孕激素水平升高，作用于肝脏，肝脏是人体合成胆固醇最多的器官，受雌激素增多影响，使得脂肪组织降解作用增强，合成TG水平升高，对内源性脂类代谢减弱。二、肝脏内脂蛋白酯酶（LPL）、胆固醇卵磷脂酰基转移酶等酶的活力下降[3]。三、妊娠期女性摄入过高的脂类及母体肠道对脂类的吸收能力增加[4]。以上原因可造成妊娠期女性血脂生理性升高。除此之外，还有研究表明，年龄也是血脂升高的高危因素，随年龄增高而血脂也有增高的趋势[5]。据报道，妊娠期全程内正常孕妇血清中TG、TC增高显著，HDL-C增高明显，产褥期后明显下降以TC、HDL- C和LDL - C的下降程度最为显著[6]。

2. 妊娠期血脂代谢异常

妊娠期女性体内血脂生理性升高是对胎儿及母体都有积极意义的，能够维持胎儿正常发育，维持母体身体健康及产后哺乳。妊娠期女性的高血脂状态有利于胎儿从母体血液中吸取丰富的游离脂肪酸和其他类脂物质，能为胎儿发育、脑组织及肺表面脂类活动性物质的合成提供原料。其次母体因脂肪降解作用增强而产生过多的酮体能通过胎盘组织供给胎脑、胎肾等组织利用；妊娠末期的血脂增高有利于脂肪蓄积，为妊娠晚期、分娩期及产褥期供应必要的能量贮备[6]。然而，当血脂高于一定范围，就属于病理性升高，随着血脂的升高，会伴随着氧化物的增加，使得脂肪沉着于血管壁，损伤血管内皮细胞。当损伤发展继续进行，就会引起一系列的妊娠相关并发症，如妊娠期糖尿病，妊娠期高血压等。并且，血脂过高还会引起血管粥样硬化，当血管粥样硬化发生在胎盘，就会影响胎盘血流及功能，导致胎儿营养不良、胎儿宫内窘迫等。更有甚者，随着胎盘屏障受损严重，对胎儿染色体、DNA产生影响。

3. 血脂异常与并发症

3.1 血脂异常与妊娠期肝内胆汁淤积

妊娠期肝内胆汁淤积症ICP是妊娠期特发的以肝内胆汁淤积、黄疸、皮肤瘙痒为主要特征的综合征。引起ICP的原因与妊娠期女性体内雌激素升高有关，胆盐输出在高雌激素的代谢产物作用下其转运能力下降，导致大量胆酸在肝中淤积而损伤肝细胞。由于雌激素的前体物质是胆固醇，血中胆固醇的升高可能对体内雌激素生成起到一定的反馈作用。有结果显示血浆中TG、LDL和TC的水平变化均与雌二醇水平呈正相关，提示ICP患者血脂改变可能是由于雌二醇水平升高引起胆汁淤积；其次，肝脏是脂代谢的主要场所，ICP女性的肝脏功能障碍可引起脂类代谢异常，有研究表明ICP女性体内血TC、LDL、ApoB值高于正常妊娠女性，HDL低于正常妊娠女性。因此，血脂的监测对ICP患者病情有一定指导作用。

3.2妊娠期血脂异常与妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病PHD是妊娠期特发并发症，是孕产妇及围产儿死亡的主要原因，主要表现为高血压、水肿、蛋白尿等。PHD的基本病理表现为小血管痉挛，镜下为血管内皮细胞受损。妊娠期女性的血脂高于一定水平时，产生的过氧化物增加，过氧化氧产生的自由基增多从而破坏血管内皮。血脂代谢紊乱引起血管内皮损伤的主要特征是TG 、TC、LDL-C、Apo-B 这一类有血管破坏作用的脂类水平显著升高，而具有血管保护作用的HDL-C 显著下降。在章伟丽等人的研究发现，妊娠期高血压疾病患者血浆中TG 、TC、LDL-C、Apo-B均显著高于正常妊娠组，并且随病情加重呈上升趋势；而相比正常妊娠组降低，且随病情加重呈下降趋势是相符的。Winkler等人研究表明在子痫前期女性体内血脂TG/TC高于正常妊娠组，表明TG/TC是子痫前期的潜在的标志。研究表明在ICP女性體内LDL-C与HDL-C的比例增高，可增加组织和血管内LDL-C的沉积，对血管起破坏作用，增加动脉粥样硬化的形成。Meekins等人用免疫组化法研究证实了正常妊娠组和妊娠高血压疾病患者均存在胎盘螺旋动脉粥样硬化，但是后者的粥样硬化更广泛，也证明了妊娠期血脂异常与妊娠期高血压疾病有关。

3.3妊娠期血脂异常与妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病GDM是指妊娠期首次发生和发现的不同程度的糖代谢异常，包括妊娠前已经存在被漏诊的孕前糖尿病者以及孕期伴随发生的糖耐量异常者。有研究显示，妊娠期糖尿病及2型糖尿病孕妇血清甘油三酯水平明显高于正常孕妇水平，1型糖尿病孕妇与正常孕妇血脂水平无差异。GDM患者由于胰岛素抵抗作用加剧，使脂蛋白脂肪酶活性下降，不能充分水解极低密度脂蛋白中的TG，致使TG、LDL水平增高；同时由于胰岛素抵抗作用加剧和（或） 胰岛素不足，胰高血糖素增加，脂肪动员加强，血液非酯化脂肪酸水平升高，肝脏合成极低密度脂蛋白增多，进一步使TG及LDL浓度增高；胰岛素缺乏时脂肪β氧化增强，大量乙酞辅酶A不能进人三羧酸循环氧化而合成胆固醇，使血胆固醇增高。再者，随着妊娠的进展，胰岛素抵抗因素如胎盘生乳素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素、甲状腺素等的分泌增加也促进了孕期脂代谢紊乱。

GDM患者血浆TC 和VLDL在孕末期显著升高，LDL有时也有高，HDL降低。在产后相当长的一段时间里，仍存在高脂血症，脂代谢水平在产后3个月之前不会恢复孕前水平。所以，对GDM患者妊娠期及产后除了血糖监测也需关注血脂情况。

3.4妊娠期血脂异常与甲状腺功能疾病

甲状腺是人体内主要的内分泌器官，主要作用为调节物质与能量代谢，促进生长发育。甲状腺功能异常好发于女性育龄期，当甲状腺功能异常发生于妊娠期女性，不仅损害母体健康，也影响胎儿生长发育，可发生妊娠高血压综合征、低体重儿、早产、流产、胎盘早剥、死胎等，并可影响胎儿神经系统的发育，造成后代智力水平降低。甲状腺激素TH对脂类代谢作用为促进脂类分解，对胆固醇既促进合成又加速分解，但降解速度大于合成速度，并且还加速胆固醇由胆囊的排泄。所以当甲状腺功能异常时，会引起脂类代谢异常。有研究表明妊娠期甲状腺功能减退患者的血脂中，TC、LDL含量顯著增高，TG、HDL含量与甲状腺功能正常孕妇比较差异无统计学意义。虽然有研究表明，甲状腺功能亢进患者血脂明显升高，但是目前缺乏妊娠期合并甲状腺功能亢进女性血脂研究报道。

4 妊娠期血脂异常与胎儿相关

由于胎盘屏障的原因，脂类不能直接通过胎盘，而是在胎盘屏障中分解成游离脂肪酸后再在胎儿体内中合成脂类，在晚孕期，胎儿合成所需的胆固醇主要是依靠从母体转移脂蛋白的机制。有研究发现等研究发现妊娠期女性的TG血脂水平与新生儿出生体重存在正相关，娠晚期的血 HDL及 LDL-C 水平与新生儿体重呈负相关，表明妊娠期女性的血脂指标和血脂水平会直接影响宫内胎儿的发育和生长情况。Rhodes等人的研究也证明了这一点，他们的研究表明FGR及早产胎儿的母亲体内TC、TG、LDL与HDL水平低于正常孕妇，也就是低血脂不仅可以影响胎儿生长发育还与早产有关。造成这一现象的原因为胎盘上的脂蛋白受体，具有一定的酯酶活性及一系列与脂肪酸转运有关的基因表达，提示胎盘有可能根据胎儿所处环境的变化，通过对胎盘营养物质转运能力的调节来调控胎儿的能量供给。

参考文献：

[1]Crane M ，White J，Murphy P ，et al.The effect of gestational weight gain by body mass index on maternal and neonataloutcomes[J].J Obstet Gynaecol Can ，2009，31（1）：28-35.

[2]saarelainen H， lairinen T，Raitakari OT，et al. Pregnancy-related hyperlipidenmia and endothelial function in healthy women[J].Circj，2006，70（6）：768-722.

[3]Herrera E. Lipid metabolism in pregnancy and its consequences in the fetus and newborn[J].Endocrine，2002， 19（1）： 43-55.

[4] Mankuta D，Elami-Suzin M，Elhayani A，et al. Lipid profile in con-secutive pregnancies[J].Lipids Health Dis，2010，5（ 9） ： 58.

[5]钱亚奇.血脂水平与孕妇的年龄及孕周的关系[J].检验医学与临床，2013，10（4）： 455-456

[6]Herrera E.Lipid metabolism in pregnancy and its consequences in the fetus and newborn[J]. Endocrine， 2002， 19（1）： 43-55.