病房护士针刺伤研究进展

陈清

摘要： 临床工作中广大医务工作者处于高危职业暴露当中，医务工作者职业感染风险与人群中传染性疾病流行率等有关。我国是乙型肝炎多发区域，评估全国约有1.3亿以上的HBV（乙型肝炎病毒）携带患者。另外，AIDS（艾滋病）在我国也进入迅速增长时期，加之HCV（丙型肝炎）等其他传染性疾病发病率逐年上升，病房护士一直处在高致病环境中，每天工作中的各种输液、注射、采血等操作都存在潜在性感染风险，针刺伤导致的职业暴露性血源感染正在日趋严重。如何防治针刺伤意外现已成为护理研究领域及传染病防治领域的重要研究热点。

关键词： 病房护理；针刺伤；原因分析；防治策略；研究进展

有数据研究发现针刺伤是卫生医疗行业的重要职业性危险，护士是其最大受害者。另外，护士还处在职业获得性感染风险中，病房内导致针刺伤之物都经患者使用过[1-3]。还有研究报道20种以上血源性传播疾病能经过针刺伤途径传染，病房护士中80%被针刺伤过。携带HBV血液的尖锐器物只要0.004ml即可导致受伤者发生HBV感染[4]。Kosgeroglu研究数据认为一线病房护士感染HBV、HCV的概率高达18.2%。美国HIV（人类免疫缺陷病毒）职业暴露中针刺伤达80%以上。

1. 病房护士针刺伤发生原因

1.1 对针刺伤不够重视 病房护士上岗前的理论学习与培训欠缺，在日常工作中不能严格执行标准操作规程。在病房内实施护理操作时，尤其是接触患者血液或体液时，不佩戴手套，自我保护意识不强，还有侥幸心理，认为不会发生针刺伤[5]。另外，在发生针刺伤时也不及时上报或担心上报后影响自己的工作成绩考核，对针刺伤处理不认真，这些都会引起血液性疾病传播。

1.2 工作任务繁重 现在各个医院的医疗工作任务都很繁重，病房护士也不例外，常常需要承受极强的工作强度。不少医院护士资源不足，现有护士不得不应付日常护理工作，身体难免疲乏而注意力不集中[6]。若再遇到不配合操作的患者，在进行输液或注射时，往往容易出现针刺伤。

1.3 护士护理技术有限 一些工作经验不足的年轻护士，心理状态不佳，尤其是遇到急救患者或重症患者，往往手忙脚乱、无所适从，极易忙中出乱而造成针刺伤。有数据表明在针刺伤发生案例调查中，1年内护理经验的护士发生针刺伤的概率为89%，2年以内护理经验的护士发生针刺伤的概率为44%，3年以内护理经验的护士发生针刺伤的概率为31%[7]。

1.4 工作环境不好 病房内往往比较拥挤，操作空间有限，还可能光线不足。在忙碌的操作中，不少护士会将针头及注射器等混乱放置，在最终处置时不小心刺伤自己。有人调查发现针刺伤多数发生在处理废弃物时，如丢弃已用的针头、针头回套时[8]。

1.5 护理管理不科学 护理管理者对锐器损伤工作人员等现象不重视，对护士资源安排不合理，导致工作中护士超负荷运转，忽略了针刺伤的危害。

2. 针刺伤防治策略研究进展

2.1 积极采取措施预防 要求病房护士必须要接种乙肝疫苗，尤其是可能接触到体液、血液等污染针头刺伤的护士。要求护士在操作锐器、可能接触血液或体液时严格按照要求配带乳胶手套，必要时带双层手套[9]。

2.2 及时处理暴露部位及伤口 病房护士一旦出现针头刺伤皮肤，应用另一只手快速从近心端向远心段挤压受伤部位，并以流动净水持续中洗伤口，再以肥皂清洗，再经清水冲洗干净。暴露的黏膜要用清水冲洗后，以安尔碘溶液进行消毒。一般不推荐使用腐蚀性消毒剂以及伤口内注射用消毒剂[10]。

2.3 针刺伤事件汇报流程 对于暴露性针刺伤事件的详细情况、处理措施等做好记录，书面上报管理部门。每个医院也应该遵循国家、地方的相关条例对针刺伤事件进行妥善处理。现在，不少医院对护士针刺伤事件都没有详细汇报。日本有研究调查针刺伤事件未上报的主要原因包括：57.9%未使用过器物、7.5%因工作太过繁忙而未上报、7.1%因患者不存在传染性疾病、4.9%护士有侥幸心理[11]。

2.4 评估暴露及暴露源 主要从暴露相关体液、暴露途径及暴露程度等3个方面评估暴露。而暴露源评估主要要求明确是否存在HBV、HCV、HIV感染，可经患者病历、疾病史以及实验室检查结果进行排除[11]。若不确定暴露源本身感染状态，在发生暴露后要尽快做实验室检查，常用的包括HIV抗体、HCV抗体、HBV抗体检测，也有一部分需要进行HIV RNA及HCV RNA检测。对于明确HIV感染的暴露源还要进一步确定是否处在感染期、患者治疗情况等，为合理选择暴露后预防用药（PEP）提供参考[12]。若不能及时获取或明确确定上述资料时，可先进行常规预防用药，在确定具体情况后再做调整。对于有新证据者要在72h内再次评估。若暴露源处于妊娠、哺乳或患有肝肾疾病，也要综合考虑之后选择合理的预防用药。

3. 不同病原体暴露的预防策略

3.1 HIV暴露后预防措施 HIV暴露后要在数小时之内进行评估，越早开始PEP越好。CDC（美国疾控中心）的调查结果表明HIV暴露24h内给予抗HIV药物治疗可将感染风险降低79%，24h后给药预防效果明显下降，72h后给药预防则失去效果[13]。对于有疑问者可先应用基本程序或強化程序，要快速先用药，待评估精确后再做精确评估。若检测结果表明暴露源是抗HIV（-），可以停止PEP。CDC于2005年还出版了针对医务人员HIV暴露的预防指导，其中基本用药程序包括2种用于干预低危暴露的药物，强化用药程序包括3种以上药物，用于传染性高的暴露预防。多数暴露后预防用药程序包括2种：2种核苷类逆转录酶抑制剂（如齐多夫定与拉米夫定）+1种蛋白酶抑制剂（如奈非那韦）、2种核苷类逆转录酶抑制剂（如齐多夫定与拉米夫定）+1种非核苷类逆转录酶抑制剂（如依法韦恩茨），一般用药疗程为4周[14]。实际上N.Hiransuthikul研究发现只有50%的针刺伤人员坚持整个疗程用药，其中15%的人员因恶心、呕吐等药物副反应而中途停止用药[15]。

3.2 HBV暴露预防策略 在出现血液暴露后，在采取预防措施之前要先确定下述几种情况：暴露源乙肝表面抗原情况、被暴露者是否注射过乙肝疫苗、被暴露者免疫应答情况等。暴露源乙肝表面抗原为（+）时，若暴露者在注射乙肝疫苗后存在免疫应答，则可不治疗。若无应答则要注射乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗。暴露源乙肝表面抗原为（-）时暴露者可不治疗[16]。暴露状况不明确时，若暴露者本身有保护性抗体也可不治疗，若暴露者无免疫或注射后也无源免疫应答则要进行治疗，若暴露源高风险则需加注乙肝免疫球蛋白。任何情况下只要需要注射免疫球蛋白及乙肝疫苗则要在24h内尽快注射，但两者应在不同部位注射。

3.3 HCV 暴露预防策略 发生针刺伤暴露后要先检测HCV抗体，若为（+）则要测HCV及丙氨酸氨基转移酶基线，并在4个月后复查。针刺伤HCV暴露后不推荐应用免疫球蛋白及抗病毒剂，对于HCV感染急性期治疗也无明确指导或有效预防措施。

4. 小结

有研究调查针刺伤情况发现针刺伤发生率为80.6%，其中60%被污染针头刺伤，这一数据要远高于美国Homory HB 1983年针刺伤发生率61.1%。在这些针刺伤引起的职业感染中，HBV、HCV、HIV是最为常见的，也是威胁最大的。Kane建立模型处理世界人口资料发现不安全注射操作可造成800万人发生HBV感染、230～470万人发生HCV感染、8～16万人发生HIV感染。还有更多的研究都表明护士是针刺伤与经血液传播疾病感染的高危人群。病房护士工作在临床一线，都面临着巨大的职业风险，做好针刺伤等职业暴露防护措施，尽可能避免针刺伤的发生，一旦被针刺伤要冷静处理，根据不同病原体做好针对性防护，将伤害降低到最低程度。

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