心血管病传统危险因素及未来防治心血管疾病策略

章耀华

摘要：心血管疾病是一个全球性疾病，许多研究发现心血管疾病（CVD）除了采取医疗措施外，是可以防控的。

关键词：心血管疾病；危险因素；理想心血管健康概念；血压；血脂；吸烟

国内外许多经典性大型前瞻性队列研究发现高血压、高血脂、糖尿病、吸烟，肥胖等因素是心血管疾病的主要危险因素，国内外研究结果是一致的。这些结果经荟萃分析及治疗危险因素的临床试验结果都得到验证。在过去40年来，美国心脏协会根据这些心脑血管疾病因素进行了一级、二级直至医院的三级CVD预防。最近，美国心脏协会发布了“2020年及更长远的战略冲击目标”报告，提出了心血管健康的概念，并提供了此概念提出的证据。总的目标是在2020年使人群心血管的健康被提高20%，同时脑卒中和冠心病降低20%。本文就以上内容进行论述。

1心血管疾病危险因素研究

1.1血压

Stamler教授等于1993年根据美国一个随访队列人群资料发表了一篇系统全面的文章，指出收缩压、舒张压与冠心病、脑卒中及全部的心血管疾病，其死因及期望寿命都有很强的关联。随后全球各地的研究人员相继发现这种关联强度是随着血压水平上升而增加的，而且收缩压的影响要强于舒张压。例如，多危险因素干预试验（MRFIT）研究，芝加哥项目、Framingham研究、檀香山心脏研究、国家健康营养检查复随访研究（NHANES）、芬兰的研究。在这以MRFIT研究为例，展示血压与心血管疾病之间的关系。显示了收缩压与冠心病、脑卒中之间的相对危险要高于舒张压与冠心病、脑卒中之间的相对危险。把收缩压和舒张压结合起来看血压与冠心病之间的关系，研究发现以SBP/DBP小于120/80mmHg为参照，其他各血压组发生冠心病的风险基本均高于参照组，无论是单纯性高血压、舒张性高血压，还是SBP及DBP复合性高血压，尽管单纯性舒张压升高对冠心病的死亡风险相对弱些，但在收缩压和舒张压都升高的最高组的冠心病死亡大约是血压位于最低组（120/80mmHg）的5倍。MRFIT队列研究结果也显示血压对脑卒中的作用强于冠心病。血压的十分位数分析结果显示收缩压对脑卒中的作用要强于舒张压。临床试验研究结果也证明了血压与心血管疾病之间的关系。例如，一项用转换酶抑制剂和钙拮抗剂的临床降压药物试验的荟萃分析结果显示用药后冠心病事件降低了19%～28%的，脑卒中事件降低了20%～39%。

1.2血清总胆固醇和心血管疾病

Jacob等早在20世纪90年代就总胆固醇和CVD的关系等做了分析。他把包括美国、欧洲、以色列、日本等国家的18个队列共124814人的研究综合在一起分析，结果显示：多数研究结果表明冠心病死亡是随着总胆固醇水平升高而上升的。其中，在美国多因素干预试验队列（MRFIT）研究中发现，在胆固醇上两个四分位组的死亡危险甚至高于这些18个队列整合在一起的死亡危险。Chambless等整合了包括北欧、南欧、合并项目、芝加哥队列、Framingham队列、美国铁路队列、芬兰、英国区域心脏研究和心脏病预防项目两个队列、西方合作队列、瑞典男性、意大利、以色列、檀香山心脏队列及日本等15个队列，发现胆固醇每升高60mg/dl，冠心病事件的发生风险为1.28～2.03。中国进行的第一个降脂（应用血脂康）的中国冠心病二级预防研究（CCSPS）结果也支持胆固醇与冠心病的正性关系：CCSPS减少了冠心病发病、死亡及总死亡事件。

1.3吸烟

吸烟不仅是CVD的危险因素，也与其他许多疾病有关。但是对它的认识来自许多著名的观察性研究。例如，在英国男性医生50年的随访研究中，吸烟者发生缺血性心脏病、脑血管病、肺癌及慢性阻塞性肺疾病的死亡率要高于非吸煙者。一项包含16个不同人群的荟萃分析结果显示由于吸烟而导致冠心病死亡的相对危险为：男性1.33～2.55，女性1.8～3.33。（29%～42%）。另外一个包含36个研究的荟萃分析结果表明吸烟发生缺血性脑卒中的相对风险为1.9。一项包括中国在内的共涉及52个国家的大型的国际合作研究INTERHEART结果显示，无论哪个年龄组，随着吸烟指数的增加，冠心病事件发生的风险也在增加。INTERHEART研究结果同时显示戒烟两年后，发生冠心病的相对风险显著降低。同样，一项包含20个临床试验研究的荟萃分析也显示戒烟后，死于冠心病的相对危险降低了36%。

2人群干预

2.1血压及其他危险因素的社区干预自从20世纪60年代以来，美国和其他高收入国家的心病死亡率有了较大幅度比例的降低，这些都归因于对处于危险人群进行了有效的一级和二级预防的干预。然而，大多数CVD事件往往发生在具有平均或仅仅稍微高的危险因素水平个体中，这个水平也是人群中大多数人所位于的水平。因此，为了有效地进行疾病预防，健康促进和疾病预防要围绕高危和人群的两个策略。例如，Stamler等表明适度地减少人群中盐摄入量可能显著地减少脑卒中发生。在美国，大约膳食中的80%的食盐来自加工食品。通过食品政策决策和与食品工业协商，而不是针对个体，就能有效地控盐，并最有效地达到低盐摄入。同时血压水平也相应地降低，这也减少了高血压患病率。然而我们知道，在具有接近或稍微高于平均水平血压的大比例人群中，血压水平轻度降低，也会减少脑卒中发生的绝对数量。芬兰的北卡心血管疾病及危险因素综合干预项目也是心血管疾病预防最成功的例子之一。同时，芬兰北卡项目也许是最大、最全面的以社区人群干预为基础的策略；该干预项目从1974年到1979年其冠心病死亡率与同期的芬兰其他地方相比降低了两倍。我国“八·五”期间对北京、上海、长沙等城市居民及北京农村居民和首钢工人进行了心脑血管疾病综合干预综合性的研究。结果是与对照组相比，强化干预组的心脑血管疾病死亡率有所下降。经过对首钢24年（1974～1998年）的干预结果总结，发现盐的摄入量有相对大的幅度下降，同时收缩压和舒张压水平也相应地下降，最终导致脑卒中发病率和死亡率相对于对照组，分别下降了54.7%和74.3%。

2.2发布禁烟条例的政策支持和干预也能对人群产生影响。例如，美国蒙大那州海伦娜市于2002年6月5日执行了无烟条例。随后，在2002年6个月当中，急性心梗而入院的人数低于2001年同期6个月的入院人数一半多，这个结果颠覆了随着年份增加而入院增加的趋势。2003年，由于没有无烟条例，心梗入院人数又回到了高水平。在没有执行无烟条例的海伦娜附近的城市中，没有观察到这个现象。禁烟后的类似结果也在不同的地域被发现，包括科罗拉多州的Pueblo，意大利，爱尔兰及其他地方。最近爱尔兰的一项包含12个研究的二手烟的荟萃分析结果也显示了类似的结果：无烟条例发布后，由于冠状动脉综合征而入院的住院率也降低了，同时也改善了某些健康指标。

2.3危险因素水平的改善可降低心血管病的死亡率，在多数高收入国家中，冠心病死亡率在过去的40年里有一个显著的下降。例如，在美国，如果用1980年的冠心病死亡率用于预测2000年较大的美国人群，那么在2000年比预测发生的冠心病死亡少341745人。Ford等检查了多个可能用于解释较低死亡的因素，包括由于行为、生活方式和环境因素的改变导致危险因素水平在人群的变化及使用急慢性冠心病的循证治疗，使用血管重建术，使用一级、二级预防的药物治疗。危险因素水平的改善能解释人群冠心病死亡降低的61%（包括：12%来自降低的吸烟患病率人群，20%来自降低收缩压的人群，24%来自降低总胆固醇的人群，5%来自身体不活动率的改善），但是部分抵消了由于肥胖和糖尿病患病率的增加而增加了17%的冠心病死亡率。他们估计47%的期望冠心病死亡减少是由于使用了医学治疗。医学治疗和人群危险因素的改善各自能解释45%的预期冠心病死亡（余下10%是不能用模型来解释的）。在许多其他国家里，冠心病死亡率有显著性地减少，人群危险因素水平改善（不是由于药物）已经解释了冠心病死亡的2/3到3/4。这些结果表明减少人群危险因素水平和关注在心血管健康促进的初始干预策略的重要性。这些例子也都说明人群水平干预的策略已经远远地走过了仅仅医疗卫生保健系统，而是到了公共卫生的预防领域。

3未来心血管防治策略

最新进展这里主要介绍美国美国心脏协会发布的“2020年及更长远的战略冲击目标：到2020年改善全体美国人的心血管健康到20%，同时降低死于CVD和脑卒中到20%”。该报告更多地关注心血管健康行为和健康因素。把心血管健康划分为三类：低差，中等和理想三类心血管健康。增加理想心血管健康人群比例，降低低差一类人群的心血管健康比例，使有CVD的低差人群比例通过人群干预和预防，转化成中级程度心血管健康中。理想的成年人心血管健康：其概念被定义为：①4个同时存在的有利健康的行为（去年一年内不吸烟，理想的体质指数（18.5～24.9kg/m2），达标的身体活动（每周至少150min的中等强度身体运动，或每周75min的激烈的有氧运动，或者相等的中等和强烈强度有氧活动的结合），能促进心血管健康的饮食消耗的模式；②4个同时存在有利健康因素（一年内不吸烟，不需要治疗的总胆固醇（<200mg/dl），不需要治疗的高血压（<120/80mmHg），没有糖尿病；③没有临床性的心血管疾病（包括冠心病，脑卒中，心衰等）。由于不吸烟和戒烟对健康促进具有重要性，因此，吸烟包含于健康因素和健康行为两个部分里。要达到心血管健康，就要满足上面所列出的全部标准共7个健康行为和健康因素。

因而，对危险因素的初级预防和一级预防具有非常大的重要性和紧迫性。因此，正如本文描述的内容：控制高血压、高血脂、吸烟、超重或肥胖、高盐和高脂肪的不合理膳食，进行合理热量摄入，增加身体活动等体育锻炼，采纳美国“理想心血管健康”概念，广泛进行不同人群干预，同样是我国遏制心脑血管疾病大流行的主要途径。

参考文献：

[1]李玲.心血管疾病的危险因素与干预策略[J].中华全科医学，2010，8（12）：1602-1604

[2]沈祥荣，陈维香，张建珍，等.生活方式和心理行为对心血管疾病的影響及对策[J].中国健康教育，2012，18（10）：632-633