髋部骨折术后隐性失血评估比较

陈建明　肖东民　叶明

摘要：目的：探讨髋部骨折行关节置换及内固定术后隐性失血量及对预后影响.方法： 2010年8月-2014年6月，股骨颈骨折行人工关节置换190例，其中男80例，女110例，年龄61-98岁，平均69岁，股骨粗隆间骨折行内固定手术140例，其中男60例，女80例，年龄75-88岁，平均79岁。所有病人通过Cross方程，计算患者总失血量，减去显性失血量为隐性失血量。结果：股骨颈骨折关节置换组总失血量为1410ml，隐性失血量为 652ml，股骨粗隆间内固定组总失血量为1620ml，隐性失血量为 840ml，两组比较均有统计学意义。结论：股骨粗隆间骨折内固定术后隐性失血多于股骨颈骨折关节置换组，隐性失血量与骨折部位、年龄有关。早期输血纠正贫血有利于患者康复

关键词：髋部骨折 隐性失血

随着人们平均寿命的不断延长， 越来越多的老龄患者发生髋部骨折，接受了髋部手术治疗。而术中术后失血是最常见的问题，通常我们评价患者的出血量主要是术中的出血量和术后的引流量， 往往忽略了外渗在组织间隙和积留在关节腔内的血液， 以及由于溶血作用引起的血红蛋白丢失， 这些都是我们无法看见的隐性失血。隐性失血对老年髋部术后的恢复影响很大[1] ，尤其是患者术后的血红蛋白的下降往往与预期的结果相差很远， 即使部分患者使用自体血回输系统， 这一情况依然没有显著地改观。本文通过研究髋部骨折不同手术方式后隐性失血的对比， 探讨隐性失血在髋部骨折中对临床工作的影响

一 资料与方法

1 一般资料

2010年8月-2014年6月，股骨颈骨折行人工关节置换190例，其中男80例，女110例，年龄61-98岁，平均69岁，股骨粗隆间骨折行内固定手术140例，其中男，60例，女80例，年龄75-88岁，平均79岁。所有病例均为初次行髋部手术患者，手术由2组医师完成。使用的人工髋关节假体类型包括爱康，Zimmer 和； 髋部钢板的类型包括：江苏创生，厦门大博。

2 丢失血液的处理

所有患者均未采用引流血回输系统。根据需要，330例患者中308例在术中和术后输入异体库存血。其中41例患者采用自体血回输系统。

3 相关指标

（一）红细胞压积： 所有患者术前及术后48小时内均进行血常规检查， 记录红细胞压积（Hct）。

（二）身高和体重： 术前测量所有患者的身高和体重， 并根据此计算出体重指数（bodymassindex，BMI）。BMI（kg/m2）=体重/身高2

（三）术中失血量： 术中失血的计算包括吸引器瓶中的液体减去术中使用的冲洗液， 再加上纱布、血垫称量的增加净重。

（四）术后可见失血量： 术后的可见失血主要是所记录的伤口引流液，

4 隐性失血的计算

目前最常用的为Gross2][ 2 ]在1983年首次提出使用围手术期平均Hct 计算循环血量的线性方程。Gross在实践中验证了该方法的准确性， 术后任何红细胞容量的改变均可通过Hct 的变化差值来计算。事实上除非患者的失血量十分巨大或者非常迅速导致方程偏离正常基线， 通过围手术期Hct 变化差值计算血液丢失量已经非常接近实际情况。失血总量（total redbloodcell volumeloss）=术前血容量（patient bloodvolume，PBV）×（Hct 術前-Hct 术后）[3]可以通过Nadler等[4]方法计算：PBV=k1×height（m）3+k2×weight（kg）+k3。男性患者k1=0.3669， k2=0.03219， k3=0.6041； 女性患者k1=0.3561， k2=0.03308，k3=0.1833。如果患者输入了库存血或回输了自体血，Hct会较没有输血的时候升高， 此时通过Hct 计算失血量将低于实际情况。所以， 实际失血量等于通过Hct变化计算的理论值加上额外的输血量和回输血量。另一方面， 实际失血量其实也就是我们所能直接测量的显性失血和无法直接测量的隐性失血之和， 据此可以推算出， 隐性失血等于根据Hct 变化差计算的失血总量减去可直接测量的显性失血， 再加上输入异体血或引流血回输的总量如果患者进行了输血， 一个单位的浓缩红细胞等于200ml的标准红细胞容量。术后伤口的引流液及回输的血液测量后也要通过围手术期平均Hct 转换为红细胞容量。值得注意的是， 患者接受了输血也就意味着有新的红细胞进入血液循环，Hct 也随之发生改变。因此， 在计算围手术期平均Hct 时， 应包括输血后的Hct。计算出的结果是隐性失血的红细胞容量， 通过围手术期平均Hct， 可以再将其转换为全血容量。

5 统计学处理

采用t 检验， 分别对股骨颈骨折关节置换组、股骨粗隆间骨折内固定组、隐性失血量和手术前后血红蛋白下降水平进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义

二 结 果

股骨颈骨折关节置换组总失血量为1410ml，隐性失血量为 652ml，股骨粗隆间内固定组总失血量为1620ml，隐性失血量为 840ml，两组比较均有统计学意义，两组的隐性失血量相比差异有统计学意义（P<0.01）

三 讨 论

1 髋部骨折的失血量与隐性失血量：本研究中股骨颈骨折关节置换组隐性失血量为652ml，总失血量为1410ml，隐性失血量占46 %，股骨粗隆间骨折内固定组隐性失血为840ml，总失血量为1620ml，隐性失血量占52 %，说明股骨粗隆间骨折失血量更多，隐性失血量更大，隐性失血占总失血量比例高。可能与以下原因有关：（1）粗隆间骨折骨折多为粉碎性骨折；（2）粗隆间骨折骨折术中切口较大、损伤较多；渗血积留间隙的机会相对较多。

2 隐性失血的机制

隱性失血的机制目前尚不明确。Erskine等[5]认为隐性失血的主要原因是由围手术期血液大量进入组织间室以及积留在关节腔内而造成的。McManus等[6]使用放射性同位素标记红细胞， 发现术后大量标记的红细胞进入组织间隙， 不参与体循环， 造成血红蛋白水平进一步下降。这可能与手术中骨髓脂肪、骨水泥及骨碎屑进入血液循环引起毛细血管床异常开放有关， 但目前尚没有充分证据支持该推断。此外， 年龄可能也是引起隐性失血的一个因素。行关节置换的患者大多为老年患者， 其心血管系统代偿能力差， 机体大量失血后不能有效调节毛细血管床张力， 组织间隙的体液不能及时进入血管补充循环血量， 造成隐性失血。

3隐性失血的临床意义

髋部骨折术后临床上很容易忽视隐性失血的存在， 尤其是在股骨粗隆间骨折。术后的隐性失血对术后血红蛋白含量的下降起主要作用。术后引流量不多，即使输同型浓缩红细胞， 术后仍有进行性贫血，仍不能满足恢复体循环的需要。而髋部骨折多为高龄患者，合并冠心病、糖尿病等基础疾病较多，术后贫血很容易导致患者精神差、食欲不振、伤口渗出，术后恢复明显延迟，住院时间长，因此术后密切监控血红蛋白的动态变化。及时补充异体血， 充分恢复患者的有效循环血量， 并早期行功能锻炼。本研究仅限于髋部骨折不能类型的比较，未将年龄、基本疾病、体重等情况列入考虑，存在一定不足之处。

参考文献：

1.Sehat KR， Evans R， Newman JH. How much blood is really lost in total knee arthroplasty？ Correct blood loss management should take hidden loss into account. Knee， 2000， 7： 151- 155，

2.G r o ss J B. E st i m at i ng a llo w ab l e b l oo d l o ss ： co r r e cted for d il u tion [ J ] . A ne st h es i o logy， 1 9 8 3 ， 5 8 （ 3 ） ： 27 7- 2 80.

3.Ward CF， Meathe EA， Benumof JL， et al. A computer nomogram for blood loss replacement. Anesthesiology， 1980， 53： 126- 128。PBV

4.Nadler SB， Hidalgo JU， Bloch T. Prediction of blood volume in normal human adults. Surgery， 1962， 57： 224- 232.

5.Erskine JG， Fraser C， Simpson R， et al. Blood loss with knee joint replacement. J R Coll Surg Edinb， 1981， 26： 295- 297.

6.McManus KT， Velchik MG， Alavi A， et al. Non- invasive assessment of postoperative bleeding in TKA patients with Tc - 99m RNCs. JNuclear Med， 1987， 28： 565- 567