硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响

杨志滢　罗兢聪　陈海铭

摘要：目的： 探讨硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响。方法： 回顾性分析124例老年骨科手术患者临床资料，根据其术中麻醉方式分成A、B两组。B组予以全麻方案，A组采用硬膜外麻醉方案。比对两组患者麻醉前后各时段简易智力状态检查量表（MMSE）评估情况，记录其麻醉前、麻醉时、麻醉后30min及手术结束时平均动脉压（MAP）、心率（HR）等指标变化差异。结果： ①两组患者在麻醉前后各时段内MAP指标及HR指标对比均无统计学意义（P>0.05）；②T0及T4时两组患者MMSE评估结果对比无统计学意义（P>0.05）；A组T1、T2及T3时段MMSE评估结果均显著高于B组，对比差异具有统计学意义（P<0.05）。结论： 对老年骨折手术患者予以硬膜外麻醉方案，患者耐受良好，术后认知功能障碍发生风险较低，值得临床推广。

关键词：硬膜外麻醉；老年患者；骨科；短期认知功能

随着我国逐渐步入老龄化社会，老年骨折患者呈逐年递增趋势。老年群体受年龄因素影响，骨质密度逐渐降低，易因骨质酥松增加骨折风险，于其预后提升不利。当前临床治疗骨折以外科手术为主，但由于老年群体耐受较差，容易因术中麻醉而出现术后功能障碍（POCD），严重影响其预后及生活质量，如何有效选择最佳麻醉方案以降低手术风险也成为当前该领域各学者探究的热点话题。本次研究以此为方向，回顾性分析124例受试者临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1.1 一般资料回顾性分析我院于2012年4月-2014年1月收治的124例老年骨科手术患者临床资料，此次入组受试者均通过实验室及影像学检查，符合《实用骨科学》【1】及《骨科手术学第3版》【2】中相关手术治疗适应证。其中男70例，女54例；年龄60-77岁，平均（68.1±3.5）岁；骨折至手术时间间隔（2.4±0.8）d；美国麻醉师协会（ASA）分级【3】：Ⅰ级80例，Ⅱ级44例；手术类型：膝关节置换术36例，髋关节置换术48例，脊柱后路内固定器系统内固定术25例，胸腰椎骨折内固定术8例，其他7例。根据患者术中麻醉方式分成研究组（A组，n=82）和对照组（B组，n=42）两组，在一般资料对比上差异不显著（P>0.05），具有可比性。

1.1.2纳入标准 ①符合相关手术适应征的60-80岁老年患者；②临床资料完整者；③签署知情他同意书者。

1.1.3 排除标准 ①陈旧性骨折者；②合并其他嚴重骨科疾病，肝肾功能不全或恶性肿瘤者；③相关治疗禁忌症者；④年龄不足60岁或超过80岁者；⑤中途退出治疗或随访期失联者；⑥精神障碍、听力、视力或语言障碍者；⑦治疗依从性及耐受力不足者。

1.2方法 两组患者均行常规术前检查，检测体征，建立静脉通道。其中B组患者予以全麻方案：①5μg/kg 芬太尼（生产企业：国药集团工业有限公司廊坊分公司）+0.04mg/kg咪达唑仑（生产企业：浙江九旭药业有限公司）+0.1mg/kg维库溴铵（生产企业：辰欣药业股份有限公司）完成诱导麻醉；②输注完成后5min内行气管插管，同时连接普朗S1100型多功能呼吸机；③靶控浓度为2μg/ml的丙泊酚（生产企业：AstraZeneca S.P.A）联合50μg芬太尼间断输注维持术中麻醉。A组患者采用硬膜外麻醉方案：①L1-2穿刺置管后使用3ml2%利多卡因（生产企业：中国大冢制药有限公司）预实验，观察5min且无主诉不良反应后追加0.375%罗哌卡因（生产企业：广东顺峰药业有限公司）3ml/次，维持麻醉平面至T10以下。两组患者麻醉完成后均参照《骨科手术学第3版》【2】中相关规范及要求完成相应的骨科手术。

1.3评估标准

1.3.1 MMSE评估标准 参考《痴呆及认知障碍神经心理测评量表手册》【4】中相关要求评估：最高得分为30分，分数在27-30分为正常，分数<27为认知功能障碍

1.3.2观察指标 观察比对两组患者术前（T0）、术后3h（T1）、术后6h（T2）、术后24h（T3）和术后72h（T4）等时段MMSE评估情况，记录其麻醉前、麻醉时、麻醉后30min及手术结束时MAP、HR等指标变化差异。

1.4 统计学方法 应用统计学软件SPSS18.0分析数据，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉指标变化情况对比分析

两组患者在麻醉前后各时段内MAP指标及HR指标对比均无统计学意义（P>0.05）；详细见下表1。

2.2 手术前后认知功能对比情况分析

T0及T4时两组患者MMSE评估结果对比无统计学意义（P>0.05）；A组T1、T2及T3时段MMSE评估结果均显著高于B组，对比差异具有统计学意义（P<0.05）；详细见下表2。

3 讨论

本次研究为对比全麻与硬膜外麻醉对老年骨科手术患者预后影响差异，选取124例患者为研究对象，发现不论予以何种麻醉方案，老年患者麻醉前后平均动脉压及心率均较为平稳，表明全麻及硬膜外麻醉具有理想的麻醉效果，于骨科手术的顺利进行有利。此前有研究表明，POCD的发生同患者年龄、手术时机、受教育程度及麻醉方式等因素相关【5】，此次研究排除其他干扰因素，仅针对两组受试患者麻醉后短期认知情况展开讨论，发现予以硬膜外麻醉方案的A组患者术后认知功能恢复速度及效果均显著优于全麻B组，同韩建锋等【6】研究结论基本一致。患者术后3hMMSE评估结果最低，此后呈逐渐回升趋势，待术后72h评估检测时认知水平基本恢复至术前水平，说明硬膜外麻醉较全麻方案于老年患者术后认知功能损伤较小，更利于其预后提升，临床可将该麻醉方案用于耐受较差且身体机能正处于衰退阶段的老年患者以降低其术后并发POCD风险。穆珊珊等【7】研究者也在报告中指出，POCD患者较普通老年人患老年痴呆的风险更高，麻醉后药物若未完全代谢可能因持续麻醉状态而影响脑血管血流灌注量，从而引起脑组织缺血、缺氧，造成脑细胞发生不可逆性改变。笔者也认为，全麻麻醉药物较硬膜外麻醉代谢时间长，可能影响神经元间的信号传递，从而影响患者术后认知情况，医师在选择麻醉方案时，应当详细告知患者及其家属相关风险，并予以专业性的建议，在充分遵循其意愿的前提下进行手术治疗，以减轻患者痛苦，避免医患纠纷发生。现代药理研究也表明，全麻中使用的咪达唑仑注射液作为一种γ-氨基丁酸A型受体抑制剂，具有理想的镇静、抗焦虑及松弛肌肉的作用，但部分患者用药后可能出现短暂的顺行性记忆缺失【8】，猜测同患者术后并发POCD相关。

综上所述，对老年骨折手术患者予以硬膜外麻醉方案，患者耐受良好，术后认知功能障碍发生风险较低，安全性较突出，于其预后提升有利，值得临床推广。

参考文献：

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[4] 王刚.痴呆及认知障碍神经心理测评量表手册[M].1.北京：科学出版社，2014.

[5]戴安卢，李军，陈锋卫，等.老年患者术后认知功能障碍的危险因素[J].中华麻醉学杂志，2008，28（11）：1004-1006.

[6]韩建锋，张树泉.不同麻醉方式对老年骨科手术后患者短期认知功能的影响[J].中国老年学杂志，2014，15（19）：5597-5598.

[7] 穆珊珊，吴安石.骨科患者术后认知功能障碍相关危险因素的研究进展[J].北京医学，2013，35（8）：694-696，700.

[8] 柏平，吴修建，闫东，等.右美托咪啶与咪达唑仑对幼鼠神经细胞损伤及学习记忆功能的影响[J].重庆医学，2013，26（25）：2966-2968.